不同麻醉方法對老年下肢骨折患者手術時vWF、FIB、TAT及D-二聚體的影響

程　斌

(北京老年醫院，北京 100095)

?

麻醉

不同麻醉方法對老年下肢骨折患者手術時vWF、FIB、TAT及D-二聚體的影響

程斌

(北京老年醫院，北京 100095)

[摘要]目的觀察不同麻醉方法對老年下肢骨折患者手術時血管性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復合物(TAT)及D-二聚體的影響，探討骨科老年患者的最佳麻醉方法。方法選擇102例老年擇期行下肢骨科手術患者，隨機分為A、B、C 3組，A組予以硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，B組予以硬脊膜外腔阻滯麻醉，C組予以全身麻醉，觀察3組不同時間點vWF、FIB、TAT和D-二聚體，以及術中相關指標。結果A組t0時點vWF水平顯著高于t2時點(P<0.05)，B組t1、t2時點的vWF水平顯著低于t0時點(P均<0.05)，C組t2時點D-二聚體水平顯著低于t0時點(P<0.05)；3組t3、t4時點的FIB、TAT水平均顯著高于t1時點(P均<0.05)。與C組比較，A組與B組在t1、t2時點的vWF、FIB、TAT水平均明顯降低(P<0.05)。3組手術時間、麻醉時間、術中出血量、輸血和輸液量的術中指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，均可有效改善老年骨科患者手術時的高凝血狀態，可較好地防止心腦血管疾病以及下肢靜脈血栓的形成。

[關鍵詞]麻醉；老年；骨科；凝血狀態

已有研究指出，心腦血管疾患在未出現癥狀之初，多與血栓的形成具有相關性，而骨科大手術患者易形成深靜脈血栓，尤其全身麻醉是骨科術后DVT形成的獨立危險因素，老年人群、心腦血管疾患以及骨折均為其常見危險因素，其中手術與麻醉均可導致患者的血液成分發生變化，導致血栓形成危險因素，從而使得術后并發癥以及致死率增高[1-2]。因此，隨著我國老齡化的不斷深入，探索適合老年患者的麻醉方法，以降低圍術期形成血栓的風險，是骨科和麻醉科醫務人員需要關注的問題。2013年7月—2014年7月筆者觀察了不同麻醉方法對老年下肢骨折患者手術時血管性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶復合物(TAT)及D-二聚體的影響，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期我院收治的102例老年擇期行骨科手術患者作為研究對象，均為擇期行髖部以下骨科手術者，且術前血常規、肝腎功能以及凝血功能正常；年齡60～80歲；預計術中出血量低于500 mL，且手術時間在3 h以內；美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；患者術前意識清醒，認知功能正常，簽署知情同意書。排除標準：①既往有心腦血管疾患以及下肢DVT形成史者；②有嚴重精神疾患者；③術前1周曾使用抗血小板藥物或接受抗凝治療者；④既往硬脊膜外腔阻滯麻醉效果不佳者。其中男33例，女69例；年齡61～78(69.2±2.0)歲；體質量指數(BMI)18～27(23.6±1.2) kg/m2；ASA分級：Ⅰ級60例，Ⅱ級42例。根據臨床前瞻性研究原則，將所有患者隨機分為A、B、C 3組，每組各34例。3組在性別、年齡、BMI、ASA分級、血紅蛋白(Hb)、空腹血糖(FBG)、凝血酶原時間(PT)、血小板計數比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組一般資料比較

1.2麻醉方法患者入手術室后，行生命體征監測，建立靜脈通路，并保持暢通，而后根據不同的麻醉方法分別進行相應的操作:A組和B組患者在L2—3間隙行硬脊膜外腔穿刺置管，予以2%利多卡因5 mL試驗量，觀察5 min后，若無全脊髓麻醉征象，則B組予以0.375%羅哌卡因10 mL硬膜外腔注射，并在進行消毒皮膚時予以2 mg咪達唑侖靜脈注射；A組則于麻醉誘導氣管插管后行同樣濃度劑量的羅哌卡因硬膜外腔注射，A組和B組均在手術過程中每小時硬脊膜外腔追加0.375%羅哌卡因5 mL。A組與C組則予以0.03 mg/kg咪達唑侖+0.3 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg丙泊酚+0.9 mg/kg羅庫溴銨，依次靜脈注射行麻醉誘導氣管插管，予以間歇正壓通氣(IPPV)，設置相應的參數，術中持續予以2～4 mg/(kg·h)丙泊酚聯合0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵注。手術結束，患者自主呼吸恢復、呼之睜眼、氧合好，符合拔管指征者予以拔管。

1.3觀察指標觀察3組內皮損傷以及抗凝血情況：分別于麻醉前(t0)、麻醉誘導后(t1)、術畢即刻(t2)、術后24 h(t3)和術后48 h(t4)，采用酶聯免疫法觀察3組vWF、FIB、TAT和D-二聚體水平并進行比較；比較3組麻醉時間、手術時間、術中出血量、輸血和輸液量等術中相關指標。

2結果

2.1不同時點血管內皮損傷以及抗凝血情況比較A組t0時點vWF水平顯著高于t2時點(P<0.05)，B組t1、t2時點vWF水平顯著低于t0時點(P均<0.05)，C組t2時點D-二聚體水平顯著低于t0點(P<0.05)；3組t3、t4時點FIB、TAT水平均顯著高于t1時點(P均<0.05)。A組和B組t1、t2時點vWF、FIB、TAT水平與C組比較均降低明顯(P均<0.05)。見表2。

2.23組術中相關指標比較3組手術時間、麻醉時間、術中出血量、輸血和輸液量等術中指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表2　不同時點血管內皮損傷以及抗凝血情況比較±s)

注：①與t0比較，P<0.05；②與t1比較，P<0.05；③與C組比較，P<0.05。

表3　3組術中指標比較±s)

3討論

一般而言，凝血、抗凝以及纖溶功能三者多保持動態平衡狀態，但手術作為應激因素之一，可導致平衡受到破壞，尤其是對于老年人群而言，常在手術時出現高凝血狀態，進而導致術后心腦血管疾患的發生以及下肢靜脈血栓的形成，從而危及患者的生命[3-4]。因此，探索較佳的麻醉方法，從而改善手術時老年患者的高凝血狀態，是現今圍術期醫務人員面臨的課題之一。

既往研究指出，血栓的形成與vWF、FIB、TAT和D-二聚體的變化具有相關性[5]，其中vWF作為多聚糖蛋白，主要由血管內皮細胞和骨髓巨核細胞合成，其以介導血小板黏附和聚集于血管損傷部位形成血栓為主要生理功能，可作為血管內皮受到刺激或損傷的標志物[6]。這主要由于內皮損傷不僅是血栓前狀態的始動因子，而且其功能障礙還可導致血管活性物質分泌失調，從而引發過度的應激反應[7]。本研究結果表明，A組t0時點vWF水平顯著高于t2時點，B組t1、t2時點vWF水平顯著低于t0時點；A組和B組在t1、t2時點vWF水平與C組比較均明顯降低。提示硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可較好地改善由于手術麻醉而導致的老年患者的內皮功能損傷和血小板活化，進而抑制血栓形成，而改變機體的高凝血狀態。而FIB作為靜脈血栓重要的前體物質，一旦凝血被激活，則轉化為纖維蛋白，形成網狀多聚體，導致血栓的形成，其與體內的血液黏度成正相關[8]。本研究結果顯示，3組t3、t4時點FIB水平均顯著高于t1時點；A組和B組t1、t2時點FIB水平與C組比較均明顯降低。提示硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可降低血液黏度，但是效果有限；加之老年患者由于對于術后疼痛的耐受性、手術創傷以及臥床等因素的影響，更容易形成下肢血栓。故而，對于老年骨科術后患者而言，持續予以硬脊膜外腔鎮痛可有效防止下肢血栓形成。

TAT可較好的反應凝血酶的生成以及活性，其作為機體內凝血與抗凝血相互作用而維持生理平衡的產物[9]。本研究結果顯示，3組在t3、t4時點TAT水平均顯著高于t1時點；A組和B組在t1、t2時點TAT水平與C組比較均降低明顯。可見，硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可較好地抑制凝血酶的生成而呈現凝血活性增強的狀態，故而術后對于老年患者積極進行抗凝治療意義重大。D-二聚體屬于特異性降解產物之一，作為判定繼發性纖溶亢進的敏感性指標，其含量標志著凝血和纖溶系統的雙重激活[10]。本研究結果顯示，C組t2時點D-二聚體水平顯著低于t0時點，說明麻醉措施的選擇對于纖溶活性的影響不顯著。

基于上述結果，筆者推論，硬脊膜外腔麻醉聯合全身麻醉，以及硬脊膜外腔麻醉的抗凝作用機制可能與此兩種麻醉方式可較好的阻滯交感神經，擴張該區域的血管，促進其向血管內的轉移，從而增加下肢血流量及流動速度，進而降低血栓形成有關；同時，該麻醉方法可較好地進行鎮痛，從而減少由于疼痛應激給機體帶來的內皮細胞損傷，增加纖維蛋白溶解，降低血栓形成；而且局麻藥物可較好地抑制血小板活性以及功能，降低其聚集程度，從而在一定程度上降低全血黏度[9-10]。

綜上所述，硬脊膜外腔阻滯加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，均可有效改善老年骨科患者手術時的高凝血狀態，可較好地防止心腦血管疾病以及下肢靜脈血栓的形成。

[參考文獻]

[1]姚杰，孟盡海，王文娟，等. 骨科手術病人術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素[J]. 中華麻醉學雜志，2013，33(4)：413-416

[2]焦原. 比較不同麻醉方法對老年高血壓患者麻醉深度的影響[D]. 吉林：吉林大學，2010

[3]支延康，徐輝，姜虹. 烏司他丁對行腹部手術患者凝血和纖維溶解的影響[J]. 上海醫學，2013，36(4)：307-310

[4]龍安華，張立海，李鴻達，等. 利伐沙班與低分子肝素預防老年髖部骨折深靜脈血栓的有效性和安全性[J]. 上海醫學，2014，37(1)：35-38

[5]耿桂啟，李泓，李寧，等. 不同鎮痛方式對腹腔鏡下宮頸癌根治術后血液流變學的影響[J]. 上海醫學，2012，35(8)：675-677

[6]Bazzano LA,Gu D,Whelton MR,et al. Body mass index and risk of stroke among Chinese men and women[J]. Ann Neurol，2010，67(1):11-20

[7]Young K,Sang-Soon P,Hee-Joon B，et al. Stroke awareness decreases prehospital delay after acute ischemic stroke in korea[J]. BMC Neurology,2011,11(1)：2

[8]Patrizia DF,Jean-Christophe L,Emmanuel C，et al. Anemia and c-hronic kidney disease are potential risk factors for mortality in stroke patients: a historic cohort study[J]. BMC Nephrology,2010,11(1)：27

[9]喬峰. 不同部位的骨折對老年骨折患者圍手術期凝血功能的影響[D]. 太原：山西醫科大學，2014

[10] 黃思聰. 老年髖部骨折圍手術期血栓前狀態的檢測和深靜脈血栓形成的預防[D]. 廣州：廣州中醫藥大學，2011

[收稿日期]2015-02-10

[中圖分類號]R274.12

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1223-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.028