低溫等離子射頻消融腺樣體切除術對鼾癥患兒睡眠質量與LSa(O2)的影響

張國順，黃曉陽，李守民

(河南省安陽地區醫院，河南 安陽 455000)

?

低溫等離子射頻消融腺樣體切除術對鼾癥患兒睡眠質量與LSa(O2)的影響

張國順，黃曉陽，李守民

(河南省安陽地區醫院，河南 安陽 455000)

[摘要]目的探討低溫等離子射頻消融腺樣體切除術對鼾癥患兒睡眠質量與最低動脈血氧飽和度[LSa(O2)]的影響。方法將80例鼾癥患兒隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術，對照組行鼻動力切割腺樣體切除術。術后隨訪6個月，比較2組手術觀察指標、臨床療效，手術前后進行魁北克睡眠問卷(QSQ)、Epworth嗜睡量表(ESS)評分，測定呼吸暫停低通氣指數(AHI)及LSa(O2)。結果觀察組手術時間、術后疼痛時間、癥狀緩解時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)；術后6個月，2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月2組QSQ總分、ESS評分、AHI、LSa(O2)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組各指標[除LSa(O2)外]改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。結論低溫等離子射頻消融腺體切除術能明顯改善鼾癥患兒的睡眠質量，升高LSa(O2)，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]低溫等離子射頻消融術；兒童；鼾癥；睡眠質量

鼾癥是一種多見于學齡前兒童的臨床常見疾病，又稱為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)[1]。導致小兒鼾癥發生的最常見原因為扁桃體及腺樣體肥大，這與小兒時期的增生活躍有關，肥大的腺樣體或扁桃體可阻塞上呼吸道，使其出現相對狹窄，從而引起一系列陣發性通氣不良癥狀，在臨床上多表現為睡眠打鼾、低通氣，嚴重時甚至呼吸暫停[2]。OSAHS患兒的睡眠質量及腦部供氧情況常受到嚴重影響。由于長期處于慢性缺氧狀態，患兒常出現精神不佳、嗜睡、記憶力下降等腦部缺氧癥狀，且頜面部發育也會受到嚴重影響，出現發育遲緩、面容改變；此外，該病還常導致多種并發癥，嚴重影響患兒的生長發育，故盡早行扁桃體或腺樣體切除十分重要[3]。傳統腺樣體切除術存在出血、誤傷鄰近結構、腺體殘留等弊端，而低溫下行等離子射頻消融切除腺樣體能有效消除或避免上述缺陷，且具有止血效果好、肥大組織切除精確徹底等優點，更易被患兒接受，故更適合小兒鼾癥的治療[4]。本研究觀察比較了采用低溫等離子射頻消融切除術與鼻動力切割腺樣體切除術治療OSAHS伴腺樣體肥大患兒的效果及對睡眠質量和最低動脈血氧飽和度[LSa(O2)]的影響，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2014年1月我院收治的鼾癥并伴有腺樣體肥大的患兒80例，均有不同程度的鼻塞、張口呼吸、打鼾、夜間憋醒、遺尿、精神萎靡、注意力不集中、煩躁、記憶力下降、耳鳴等癥狀，并經PTT睡眠監測、鼻咽X射線側位片檢查、鼻內鏡檢查等確診為腺樣體肥大，均符合2002年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會所制定的OSAHS診斷標準[5]，具備腺樣體手術切除的指征，排除既往存在咽痛病史、腺樣體慢性炎癥病史者，有嚴重基礎疾病病史者，有心、肝、肺、腎等重要臟器疾病和顱面部畸形者，其他原因引起的鼾癥者，不配合研究者。按照隨機數表法將患兒分為2組：觀察組40例，男24例，女16例；年齡2～13(7.1±3.6)歲；病程(2.9±0.8)年(9個月～5年)。對照組40例，男23例，女17例；年齡3～12(7.4±3.5)歲；病程(3.1±0.7)年(10個月～6年)。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會認可，患兒家屬均事先知情并同意接受研究。

1.2治療方法術前患兒取平臥位，經口全麻氣管插管成功后對手術區域進行常規消毒鋪巾。觀察組行低溫下等離子射頻消融腺樣體切除術：先將Davis開口器置入以暴露口咽部，若患兒伴有扁桃體肥大，且存在扁桃體手術切除指征時，應先切除扁桃體，充分止血后再行腺樣體低溫等離子消融切除。徹底止血后，分別從兩側鼻腔插入2根8號細導尿管，并從口腔牽出，牽動導管可將軟腭拉起，使鼻咽腔充分暴露出來，顯露出腺樣體。術中根據具體情況選擇不同的鼻內窺鏡進行手術，若選擇0°鏡，應先在鼻黏膜上采用少量腎上腺素生理鹽水棉片進行涂擦，再經鼻前孔沿鼻底伸入內窺鏡至后鼻孔；若選擇70°鏡，無需對鼻黏膜進行涂擦，經口于懸雍垂后方置入內窺鏡，對內鏡角度和位置進行調整，直至監視器上清晰顯示鼻咽部結構。在內窺鏡直視下，將一次性ReFlex5870 刀頭經口插入，并將ENTecCoblator Ⅱ 低溫等離子體射頻手術系統(美國Arthrocare 公司生產)的主機能量設為切割輸出功率9檔、凝血功率4檔。等離子刀從腺樣體下緣開始自下而上、自外而內的切割腺樣體，逐層推進向中央包圍，采用吸引器吸除消融后的組織，每次消融的時間間隔為10 s，腺樣體組織消融切除過程中若有少量滲血可用刀頭緊密接觸出血點止血，止血時間為3～4 s，邊消融邊止血直至肥大腺樣體徹底清除并完全暴露后鼻孔為止，此時鏡下可清晰顯示圓枕、咽鼓管咽口。鏡下檢查鼻咽部情況，看有無活動性出血或腺體殘留，若無則可將等離子刀及內窺鏡退出。對于存在中耳炎等并發癥者，還應行鼓膜置管術。對照組行鼻動力切割腺樣體切除術：全麻成功后實施手術，對伴有扁桃體肥大者先行電凝刀切除扁桃體。運用細硅膠管牽拉軟腭，暴露出鼻咽部，再經口置入70°鼻內鏡，在內窺鏡引導下，采用美敦力鼻動力系統對肥大的腺樣體組織進行切除，鼻內鏡下切除操作同上述內鏡下消融切除操作。

1.3觀察指標①觀察并記錄手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、癥狀緩解時間。②術后6個月回訪，評價臨床療效。③記錄術前及術后6個月呼吸暫停低通氣指數(AHI)、LSa(O2)及魁北克睡眠評分(QSQ)、Epworth嗜睡量表(ESS)評分。

1.4療效評定標準以2002年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的相關標準[5]為評價依據。治愈：臨床癥狀基本消失，AHI<5次/h，LSa(O2)>90%；顯效：癥狀大部分消失或減輕，AHI<20次/h或AHI下降幅度≥50%；有效：部分癥狀減輕或消失，AHI<20次/h且AHI下降幅度≥25%；無效：癥狀未出現明顯改變，且AHI下降幅度<25%。總有效=治愈+顯效+有效。

2結果

2.12組手術相關指標比較觀察組手術時間、術后疼痛時間、癥狀緩解時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術相關指標比較

2.22組術后6個月的療效比較2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.32組術前及術后6個月QSQ總分及ESS評分比較術前2組QSQ總分及ESS評分比較差異均無統計學意義(P均<

表2　2組術后6個月的療效比較　例(%)

0.05)；術后6個月2組QSQ總分均較術前明顯升高(P均<0.05)， ESS評分均較術前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組術前及術后6個月AHI、LSa(O2)比較術前2組AHI、LSa(O2)比較差異均無統計學意義(P均<0.05)；術后6個月2組AHI均較術前明顯降低(P均<0.05)，LSa(O2)均較術前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組術后6個月的AHI明顯低于對照組(P<0.05)，而LSa(O2)與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3　2組術前及術后6個月QSQ總分及ESS評分比較±s，分)

3討論

表4　2組術前及術后6個月AHI、LSa(O2)比較

腺樣體肥大是引起小兒鼾癥的主要原因之一，肥大腺樣體阻塞上氣道，導致夜間睡眠時常出現打鼾、憋氣、呼吸暫停等表現，嚴重影響睡眠質量[6]。另外腺樣體肥大長期存在可使患兒處于慢性缺氧狀態，導致AHI指數較正常兒童明顯升高，而LSa(O2)較正常兒童大大下降，嚴重影響兒童的生長發育及智力發育[7]；且肥大腺樣體還可堵塞后鼻孔，對鼻腔通氣和引流造成影響，同時由于咽鼓管鼻咽部受到壓迫，故易引起分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎等并發癥的發生[8]。因此，對小兒鼾癥的盡早治療十分重要。

目前，在小兒鼾癥中普遍采用的手術切除方法有鼻動力切割和低溫等離子消融切除術。在鼻動力切割器系統的作用下，腺樣體可被快速、完整地切除，與此同時，腺樣體附近組織及咽鼓管受到的損傷也較小[9]，但止血功能較差。低溫等離子消融術是一種有效切割和凝聚軟組織的方法，具有低傷害性，在消融機制下，能有效縮小肥大腺樣體，改善氣道狹窄的狀態，從而顯著緩解臨床癥狀。此外，該手術的凝血功能較好，這與刀頭可自由進出鼻孔與咽鼓管圓枕處有關[10]。結合相關文獻表明，鼻內鏡下低溫等離子腺樣體消融術存在的優勢較多，主要體現在以下幾個方面[11-13]：①內鏡明視下進行手術，視野更為清晰，既保證了操作的準確性，減少出血，又減少或避免了鼻咽部尤其是咽鼓管咽口、圓枕等的損傷，從而預防鼻咽狹窄，減少分泌性中耳炎的發生。②該手術在完整切割肥大腺樣體組織的同時還能盡可能的保存周圍黏膜組織，創傷小，故愈合快。③術后反應輕、并發癥少、痛苦少、恢復快，更易被患兒接受。

本研究發現，觀察組手術時間、術后疼痛時間、癥狀緩解時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組；術后6個月，2組總有效率比較差異無統計學意義；術后6個月2組QSQ總分、ESS評分、AHI及LSa(O2)均較治療前明顯改善，且觀察組QSQ總分、ESS評分及AHI改善情況均明顯優于對照組。提示低溫等離子消融術因直視下操作，可減少損傷，且等離子刀頭凝血功能較好、自由度較強，能在咽鼓管和圓枕處自由進出進行切割及止血處理，故手術進行快，出血少；另外由于該手術方式既可減少手術區域的熱損傷和繼發炎性反應，又能減輕術后創面水腫，對緩解癥狀及疼痛十分有幫助，故恢復快，可快速緩解或解除上呼吸道堵塞引起的打鼾，從而提高睡眠質量。另外，術后6個月鼻動力切割系統和低溫等離子消融術的手術療效相當，與文獻[14]報道一致，這與兩種手術方式均能有效、準確、徹底切除肥大腺樣體組織有關。

綜上所述，低溫等離子射頻消融腺體切除術能明顯改善鼾癥患兒的睡眠質量，提高LSa(O2)，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]蔡運桿,溫太佩. 扁桃體摘除聯合鼻內窺鏡下腺樣體切除治療小兒鼾癥[J]. 臨床和實驗醫學雜志,2011,10(11):842-843；845

[2]鄧建洪,黃河,彭利,等. 扁桃體摘除聯合鼻內窺鏡下腺樣體切除治療小兒鼾癥[J]. 中國醫藥科學,2014,22(18):184-185；208

[3]李萍,王濟生. 低溫等離子扁桃體切除聯合康復新液治療小兒鼾癥的療效觀察[J]. 河南醫學研究,2015,14(6):61-62

[4]陸建斌,劉劍勇,李夢琳,等. 低溫等離子射頻消融治療小兒鼾癥的臨床分析[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2014,10(1):36-38

[5]張益峰. 低溫等離子下結合鼻內鏡治療25例兒童鼾癥的臨床療效分析[J]. 現代診斷與治療,2014,20(15):3539-3540

[6]Ying B,Ye W,Li Z，et al. Tongue musculomucosal flap for soft palate reconstruction in patients with OSAHS - Clinical experience in technical strategy[J]. Eur Rev Med Pharmaco,2013,17(14):1963-1966

[7]Zhigang Wang,Hongyan Luo,Nick M，et al. Electrical conductivity measurement in thiel-embalmed tissue model:relevance to radiofrequency ablation[J]. Electron Lett,2014,50(16):1125-1127

[8]翁文紅. 低溫等離子消融術治療鼾癥的臨床分析[J]. 中國現代藥物應用,2014,18(11):79-81

[9]喻葉紅. 低溫等離子射頻消融術治療32例兒童鼾癥的療效分析[J]. 吉林醫學,2013,34(32):6768-6769

[10] 陳登勝. 鼻內鏡下等離子切除腺樣體治療小兒鼾癥的臨床分析[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2014,17(6):443-444

[11] 陳鋼,劉鳳榮,吳慧莉,等. 鼻內鏡下腺樣體低溫等離子消融術和動力切割術的療效比較[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2014,15(2):118-120

[12] 沈敏,萬俐佳,劉輝. 2種等離子手術方式治療OSAHS的臨床療效觀察[J]. 重慶醫學,2015,13(7):970-972

[13] Casas P,Ascaso FJ,Vicente E,et al. Retinal and optic nerve evaluation by optical coherence tomography in adults with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS)[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2013,251(6):1625-1634

[14] Nielsen K,VanTilborg AA,Scheffer HJ，et al. PET-CT after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases:suggestions for timing and image interpretation[J]. Eur J Radiol,2013,82(12):2169-2175

Effect of low-temperature plasma radiofrequency ablation adenoidectomy on the sleep quality and LSa(O2) of snoring children

(Anyang District Hospital of Henan Province, Anyang 455000, Henan, China)

Abstract:Objective It is to investigate the influence of low-temperature plasma radiofrequency ablation adenoidectomy on sleep quality and lowest arterial oxygen saturation [LSa(O2)] of snoring children. Methods 80 cases of snoring children were randomly divided into observation group and the control group, 40 cases in each group. The children underwent radiofrequency ablation adenoidectomy in the observation group, and with nasal power cut adenoidectomy in the control group. All the patients were followed up for 6 months, the two groups of children with surgical outcome measures, clinical efficacy, before and after surgery Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), Epworth Sleepiness Scale (ESS) score, apnea hypopnea index (AHI) and the LSa(O2) index were evaluated and compared. Results The operative time, postoperative pain time, symptom relief time in observation group were significantly shorter than that in the control group (all P<0.05), the blood loss was less than that in the control group (P<0.05); After six months of operation, there was no significant difference in the total effective rate between the both groups (P>0.05); and the QSQ score, ESS score, AHI, LSa(O2) were significantly improved in both groups (all P<0.05), and the QSQ score, ESS score, AHI of the observation group were significantly better than those of the control group (all P<0.05). Conclusion Low-temperature plasma radiofrequency ablation adenoidectomy can significantly improve the sleep quality and LSa(O2) of snoring children, it is a safe and effective method of treatment, it should be popularized in clinical practice.

[收稿日期]2015-12-30

[中圖分類號]R0364.31

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)12-1277-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.008

[作者簡介]張國順，男,碩士,副主任醫師，研究方向為耳鼻喉頭頸外科。