舒筋活絡湯加減聯合肝素抗凝對髖關節置換術后凝血功能的影響

屈遠新,黃志虎

(湖北省房縣中醫院,湖北 房縣 442100)

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舒筋活絡湯加減聯合肝素抗凝對髖關節置換術后凝血功能的影響

屈遠新,黃志虎

(湖北省房縣中醫院,湖北 房縣 442100)

[摘要]目的觀察舒筋活絡湯加減聯合肝素抗凝對髖關節置換術后凝血功能的影響。方法將105例髖關節置換術患者隨機分成觀察組(53例)和對照組(52例)，觀察組術后給予自擬舒筋活絡湯加減口服聯合低分子肝素鈉皮下注射治療，對照組給予低分子肝素鈉皮下注射治療。治療10 d后，比較2組患者患側大腿周徑、血流變學指標、凝血功能指標變化，比較2組患者術后深靜脈血栓形成發生率。結果觀察組治療后大腿及小腿周徑差明顯小于對照組；全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數明顯低于對照組；觀察組血漿凝血酶原時間及部分凝血酶活化時間明顯長于對照組；觀察組術后深靜脈血栓形成發生率明顯低于對照組；觀察組與對照組藥物不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論舒筋活絡湯加減聯合肝素抗凝應用于髖關節置換術后，可有效改善凝血功能，改善血液流變學指標，減輕患肢腫脹，有助于預防術后深靜脈血栓形成發生率，且未增加不良反應，是一種安全有效的中西醫結合治療方案。

[關鍵詞]髖關節置換術；舒筋活絡湯加減；肝素；抗凝；凝血功能

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是下肢人工關節置換術后的常見并發癥，全髖關節、全膝關節置換術后DVT發生率高達40%～60%[1]，而血栓脫落導致肺栓塞的發病率則高達10%～20%[2]，是DVT最嚴重的并發癥，可導致死亡，病死率高達2%，是關節置換術后患者死亡的重要病因[1]。隨著人工關節置換術在我國的廣泛開展，術后DVT發病率逐漸上升，因DVT起病隱匿，難以及時作出診斷，因此術后采取及時、有效的預防措施對降低DVT發生率，改善患者預后有重要意義。筆者采取舒筋活絡湯加減聯合肝素抗凝預防髖關節置換術后DVT的發生，獲得較好臨床效果,現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年7月—2014年6月在我院行髖關節置換術患者105例，排除術前經彩色多普勒檢查存在DVT者，伴有凝血功能障礙者，伴有活動性消化性潰瘍者，合并惡性腫瘤者。采用數字表法隨機分成2組：觀察組53例，男28例，女25例；年齡45～76(67.46±8.28)歲；股骨頸骨折25例，股骨頭缺血性壞死18例，骨性關節炎10例。對照組52例，男28例，女24例；年齡45～70(67.32±8.23)歲；股骨頸骨折24例，骨性關節炎19例，股骨頭缺血性壞死9例。2組性別、年齡、病種比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法2組患者均由同一組手術醫師及麻醉醫師進行手術及麻醉操作，術后常規治療及早期功能鍛煉方案相同，術后10 d左右開始下床活動。在此基礎上，觀察組于術后第1天給予自擬舒筋活血湯加減聯合低分子肝素鈣(商品名：尤尼舒，海南通用同盟藥業有限公司生產，國藥準字：H20010300，5 000 IU/支)皮下注射治療，自擬舒筋活絡湯基本藥物組成：黃芪20 g、紅花30 g、丹參20 g、雞血藤20 g、赤芍15 g、木瓜15 g、黃柏15 g、當歸12 g、牛膝12 g、蒼術10 g、茯苓10 g、水蛭3 g，辨證加減：疼痛甚者加延胡索12 g；氣血虛甚者，去黃柏，重用黃芪30 g、川芎15 g；陽虛肢冷者，加桂枝12 g。水煎服每日1劑，早晚分2次服用，術后第1天開始服用，連服10 d。同時術后第1日(術后12～24 h)開始腹壁皮下注射低分子鈣素鈣，每天1次，5 000 IU/次。對照組單用低分子鈣素鈣皮下注射治療，用藥劑量、方法同觀察組。2組均連續用藥10 d。

1.3觀察指標①觀察2組患者治療前、后患肢周徑差變化：由于術后24 h患肢腫脹較嚴重，因此術后24 h界定為治療前時間，術后第11天界定為治療后時間。大腿周徑在髕骨上緣15 cm處測量，小腿周徑在髕骨下緣10 cm處測量，大腿周徑差=患肢大腿周徑-健肢大腿周徑，小腿周徑差=患肢小腿周徑-健肢小腿周徑。②觀察2組患者治療前后血液流變學指標變化：術后第1天界定為治療前時間、術后第11天界定為治療后時間(下同)，血液流變學指標包括全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細胞聚集指數。③觀察2組患者治療前、后凝血功能指標變化：凝血功能包括血漿凝血酶原時間、部分凝血酶活化時間。④觀察2組患者術后DVT發生率：2組患者術后10 d均給予彩色多普勒檢查，檢測有無DVT發生，DVT均符合相關診斷標準[4]。⑤觀察2組患者藥物不良反應發生情況。

2結果

2.12組患者治療前后下肢周徑差比較治療前大腿、小腿周徑差2組患者比較差異均無統計學意義；治療后大腿、小腿周徑差均較本組治療前顯著減少，觀察組周徑差明顯小于對照組(P<0.05),見表1。

2.22組治療前后血流變學指標比較2組患者治療前血流變學各指標比較差異均無統計學意義；觀察組治療后各指標均較本組治療前顯著改善(P均<0.05)，對照組治療后紅細胞聚集指數較本組治療前顯著改善(P<0.05)，全血黏度(高切)及血漿黏度均較本組治療前無明顯變化。觀察組治療后高切全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數均明顯低于對照組(P均<0.05)，見表2。

表1　2組治療前后患側大腿周徑差比較±s,cm)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組治療前后血流變學指標比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后凝血功能指標比較2組患者治療前凝血功能指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；對照組治療前后凝血功能指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，觀察組凝血功能指標均治療前明顯改善(P均<0.05)，且血漿凝血酶原時間、部分凝血酶活化時間均明顯長于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3　2組患者治療前后凝血功能指標比較±s,s)

注：①與本組治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組術后深靜脈血栓形成發生率比較觀察組術后發生深靜脈血栓形成4例占7%，對照組術后發生深靜脈血栓形成11例占21%，觀察組術后深靜脈血栓形成發生率明顯低于對照組(2=3.968，P<0.05)。

2.52組藥物不良反應比較觀察組發生注射部位皮膚淤斑4例占7%，對照組發生注射部位皮膚淤斑5例占10%，2組藥物不良反應發生率比較差異無統計學意義(2=0.143，P>0.05)。

3討論

隨著髖關節置換手術的廣泛開展，作為最嚴重最常見的手術并發癥，DVT發病率居高不下，甚至可因血栓脫落造成肺部栓塞而危及生命。從本研究結果可以看出，即使2組患者均在采取了預防措施的情況下，術后仍然不可避免發生DVT，其發生率分別為7%，10%，充分證實髖關節置換術患者屬于DVT的高危人群。現代醫學認為，血流速度緩慢、血管壁損傷以及血液處于高凝狀態是DVT的基本發病原因，DVT的發病多是2個以上致病因素綜合作用的結果，單一致病因素一般不會導致DVT的發生[5]。此外，有研究發現，DVT患者體內炎性反應標志物C-反應蛋白濃度明顯上升[6]，提示炎癥在DVT的形成過程中亦起到重要作用，炎癥作為危險因素可通過激活凝血系統，使凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等含量明顯增加，從而在機體形成高凝狀態的過程中起到了促進作用[7]。而髖關節置換術患者多為老年患者，本身多伴有多種合并癥，術后需要長期臥床，血流緩慢，易導致血液處于高凝狀態[8]，術后長期需要輸液、手術對機體的創傷，均會損傷血管內膜，術后患肢長期處于被動體位，局部肢體受壓，影響靜脈回流等[9]，上述原因綜合作用，最終導致術后DVT的發生。

DVT隸屬于祖國醫學的“脈痹”“腫脹”等范疇，患者多年高體弱、素體氣血不足，加之手術創傷及長期臥床、納食不佳等因素，致使患者久臥傷氣，氣為血之帥，氣傷則無力推動血行，氣機不暢故血行緩慢，氣血虧虛、瘀血阻絡是本病主要病機，當以補氣養血、活血化瘀消腫為用藥原則[10]。本研究中所采用的自擬舒筋活絡方中紅花、丹參、雞血藤、牛膝活血化瘀，當歸養血活血，赤芍行氣活血、破血除瘀、利水消腫，當歸、赤芍合用，活血而不傷血，黃芪補氣，茯苓、黃柏利水除濕消腫，可消除術后肢體腫脹，延胡索行氣止痛，水蛭破血除瘀，牛膝另有引藥下行的作用。諸藥合用，共奏補氣養血、活血化瘀之效。現代藥理研究證實，丹參具有抗血小板聚集，有效降低血黏度、疏通微循環以及擴張周圍血管的作用；水蛭具有清除氧自由基、減輕血管內膜損傷、保護血管壁的作用[11]；赤芍對血管內皮細胞具有保護作用，可通過促進血液循環及靜脈血回流達到抗血栓的作用；當歸具有擴張血管、促進血流量增加的作用，從而有效改善血液高凝狀態[12]，其中當歸的主要成分阿魏酸具有抗凝血、抗氧化及清除自由基的作用，從而發揮抗血栓形成及保護血管內膜的效果[13]。此外，炎癥是導致DVT的重要因素，黃柏對化膿性球菌、金黃色葡萄球菌、甲乙型鏈球菌以及白色葡萄球菌等細菌有顯著殺菌效果，間接具有防治DVT的作用[14]。

本研究結果表明，觀察組下肢周徑差減少幅度明顯優于對照組；血流變及凝血功能改善程度均顯著優于對照組；術后深靜脈血栓形成發生率明顯低于對照組，且未增加不良反應，表明活血通絡湯加減聯合肝素治療髖關節置換術患者不僅有顯著消腫功效，促進患肢盡快消除腫脹，緩解疼痛，且能夠有效改善凝血功能，從而預防或減少DVT形成，是預防髖關節置換術后DVT的有效方案。值得注意的是，陳聯源等[6]采用中藥加減聯合肝素治療30例髖關節置換術患者以預防術后DVT形成，結果表明，與單用低分子肝素鈣的對照組比較，觀察組大腿腫脹變化差異有統計學意義，小腿腫脹變化無明顯差異，血流變指標變化差異有統計學意義，但2組患者DVT發生率差異無統計學意義，與本研究結果不一致，考慮與其研究樣本例數較少以及中藥成分不同發揮作用不同有關。

綜上所述，舒筋活絡湯加減聯合肝素抗凝應用于髖關節置換術后，可有效改善凝血功能，改善血液高凝狀態及血液流變學，減輕患肢腫脹，有助于預防術后深靜脈血栓形成，且未增加不良反應，是一種安全有效的中西醫結合治療方案。

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[收稿日期]2014-08-28

[中圖分類號]R681.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0413-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.025

[通信作者]黃志虎,E-mail:672075763@qq.com