中醫臨床護理路徑對慢性腎衰竭住院患者依從性及護理質量的影響

馬　靜，薛云麗

(河南省開封市中醫院，河南 開封 475200)

?

護理研究

中醫臨床護理路徑對慢性腎衰竭住院患者依從性及護理質量的影響

馬靜，薛云麗

(河南省開封市中醫院，河南 開封 475200)

[摘要]目的探討臨床護理路徑對慢性腎衰竭住院患者依從性及護理服務質量的影響。方法選擇慢性腎衰竭住院患者200例，隨機分為研究組與對照組各100例。對照組采取常規護理措施，研究組在此基礎上應用臨床護理路徑干預，觀察對比2組住院時間、住院費用、健康教育知識掌握程度及對醫療行為的依從性和護理滿意度。結果研究組住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，住院費用顯著低于對照組(P<0.05)。研究組對醫療行為的依從率為98%，對照組為82%，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。研究組護理總滿意率為100%，對照組為86%，研究組護理滿意率顯著高于對照組(P<0.01)。結論針對慢性腎衰竭住院患者應用臨床護理路徑干預，可以有效提高患者對醫療行為的依從性和護理工作質量，適于臨床推廣。

[關鍵詞]臨床護理路徑；慢性腎衰竭；住院；依從性；護理質量

臨床護理路徑作為一種包含了質量保證、循證醫學、整體護理、持續質量改進的診療標準化方法，被認為是20世紀90年代以來醫學臨床實踐的重大變革之一，也是為服務對象提供最佳照護質量的一種管理模式[1]。目前國外很多發達國家積極應用臨床護理路徑。有報道顯示,美國約60%的醫院應用了臨床路徑[2]。 近年來，國內也在摸索各種疾病的護理路徑，但絕大部分是集中于外科手術及內科急癥方面，內科慢性病方面則較少[3]。近年來，隨著我國老齡化人口數量的不斷增加，慢性腎衰竭的發生率也呈顯著上升的趨勢，已成為社會各界關注的焦點[4]，如何采取有效的護理方式成為慢性腎衰竭護理的重要研究問題之一。為探討臨床護理路徑對慢性腎衰竭住院患者依從性及護理服務質量的影響，筆者進行了對照研究，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年2月—2014年12月我院收治的慢性腎衰竭住院患者200例，均符合慢腎衰竭早中期診斷標準(SCr 133～707 μmol/L、Ccr<80 mL/min)，且未見嚴重并發癥；學歷小學以上；患者對本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：意識障礙；合并嚴重原發疾病；精神疾病；過敏體質；哺乳期或妊娠期婦女。將患者隨機分為2組：研究組100例，男61例，女39例；年齡37～70(47.6±6.3)歲；其中糖尿病腎病21例，高血壓腎病28例，慢性腎炎42例，慢性腎盂腎炎9例。對照組：男60例，女40例；年齡35～70歲，平均年齡(47.3±6.2)歲；其中糖尿病腎病20例，高血壓腎病27例，慢性腎炎44例，慢性腎盂腎炎9例。2組性別、年齡及基礎疾病等一般情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法對照組采取常規護理措施，即對患者進行簡單的藥物治療指導，向其講解住院注意事項等。研究組在此基礎上應用臨床護理路徑干預，進行相應護理。入院時建立慢性腎衰竭患者中醫臨床護理路徑表，由責任護士對慢性腎衰患者進行入院介紹和評估，詳細解釋路徑表的內容以及作用，主管醫生執行入院評估。

1.2.1制定臨床護理路徑表患者入院后，護士長與臨床醫師共同查閱相關資料，根據患者的具體情況分析慢性腎衰竭的發生、發展及轉歸過程，了解他們對健康問題及醫療知識的需求，制定出護理路徑表，待與專家組研究后實施。護理人員嚴格按照臨床護理路徑表中內容實施護理操作，并做好記錄。

1.2.2臨床護理路徑表內容

1.2.2.1入院第1天①評估。一般評估：患者的生命體征、神志以及營養狀況，舌苔、脈象；護理安全評估：患者自理能力及安全隱患，懸掛安全警示卡；專科評估：面色、水腫的部位、程度、消長情況，尿液量、色，腹圍、體質量，觀察貧血程度，有無消化道癥狀，有無岀血傾向，注意有無心衰體征。②治療。根據病情按醫囑執行吸氧，建立靜脈通道，中藥灌腸，中藥熏洗，臍貼，艾灸等。③檢查。合理安排患者各項檢查項目。④藥物。注意用藥后的觀察，如使用大量利尿劑患者，要觀察治療反應，防止迅速大量利尿而出現脫水、低鉀，服用降壓藥后觀察用藥的后果，防止因血壓波動引起不適而造成意外發生。⑤飲食。遵循高熱量、高維生素、高鈣、低磷的飲食原則，根據GFR功能情況給予低鹽優質低蛋白飲食。優質蛋白質的比例占總量的50%～70%,出現水腫和高血壓時因限制鈉鹽的攝入；當鉀升高尿量減少(低于1 000 mL/d)要適當限制含鉀高的食物，如各種干果及香蕉、橙子等，當血鉀降低或尿量增多時應注意補充鉀；多食含鈣豐富的食物，如牛奶同時限制磷的攝入；糖尿病患者應遵循糖尿病飲食；脾腎陽虛者飲食中加入干姜、肉桂等；肝腎陰虛者可食用枸杞、大棗等；脾虛濕盛者可食用薏苡仁等；瘀血內阻者可食用山楂、當歸等。⑥護理。按服務規范要求及時安置新入院患者；做好入院介紹(環境、主任、護士長、責任護士等)及安全，作息，陪護及請假制度的宣教； 通知醫生處理患者、及時執行醫囑；監測生命體征，觀察血壓、神志、尿量的變化，以及惡心、嘔吐等消化道癥狀；根據患者的病情輕重、情志特點做好情志護理，準確把握患者的情志特點，操作前向患者做好解釋工作，向患者介紹操作的注意事項，以取得患者的配合，如中藥灌腸治療時；指導患者準確記錄尿量；做好皮膚護理，糖尿病患者注意有無糖尿病史并做好預防措施；對于血肌酐值在400 μmol/L以上或者有重度水腫、有其他系統并發癥者，注意保護左上肢血管，做好健康教育，為日后做動靜脈血管吻合，血管內瘺行維持性血液透析治療做好準備。⑦健康教育。講解疾病相關知識，各項相關檢查的注意事項，特色療法的作用、服藥須知等；向患者及家屬講解優質低蛋白治療飲食的重要性和意義；指導患者相關檢查以及留取標本的注意事項；指導正確記錄出入量。

1.2.2.2入院第2—10天①評估。一般評估：患者的生命體征、神志以及營養狀況，舌苔、脈象；專科評估：面色、水腫的部位、程度、消長情況，尿液量、色，腹圍、體質量，觀察貧血程度，有無消化道癥狀，有無岀血傾向，注意有無心衰體征。②治療。按醫囑執行治療，如特色療法中藥灌腸，中藥熏洗，臍貼，艾灸等。實施個體化施護。③檢查。進一步完善相關檢查。④藥物：指導中藥的服用方法及注意事項。用藥的觀察，尤其是利尿藥和降壓藥用藥后的觀察。⑤飲食。同前。⑥活動。囑臥床休息，視病情輕重可作一般活動。⑦護理。觀察有無體液潴留或不足的情況；注意觀察有無神經、精神方面的異常，有精神異常或抽搐，驚厥者應及時報告醫生處理；注意呼吸頻率、深度、有無氨味、有無感染、有無肌肉抽搐、潰瘍、心包摩擦音，注意血壓情況及有無高血壓腦病，心力衰竭及心包炎等病的征象；觀察大便次數及質地，觀察舌苔、脈象的變化；水腫部位不宜針刺和注射，以防感染。皮膚瘙癢者用解毒祛風中藥湯劑涂擦；做好基礎護理，修剪指甲，避免抓傷，劃傷及感染。⑧健康教育。同上。

1.2.2.3入院第11—20天①檢查：復查血常規、尿常規、血生化及異常檢查結果。②活動：可根據病情適量活動如散步，打太極拳、練八段錦等，以提高機體抵抗能力，但避免過度勞累。③飲食：根據中醫證型調整膳食方案。④護理：同上。

1.2.2.4出院當天健康指導：遵醫囑用藥，避免使用有腎毒性的藥物，如氨基糖苷類抗生素等，指導出院特殊藥物的服用如降壓藥藥物的服用。適量活動，如散步、打太極拳、八段錦等運動，勿行劇烈運動，勿勞累。指導合理飲食，強調飲食治療對本病的重要性。選1～2種中醫食療方，長期服用。指導患者準確記錄尿量和體質量、血壓，并根據病情合理控制水納攝入。慎起居，防風寒，避免與呼吸道感染患者接觸，少去人流密集的公眾場所，注意個人衛生，預防呼吸道、口腔、尿路等部位的感染。每1～2周專科隨診，定期復查腎功能、血清電解質等，并給予中醫辨證施膳指導。

1.3觀察項目對比觀察2組患者住院時間、住院費用，健康教育知識掌握程度，評價患者對醫療行為的依從性及護理滿意度。對醫療行為的依從性，完全依從：對藥物的原理、作用及不遵醫的危害完全了解，完全按照治療方法、用藥方法及護理方法，按時完成各項治療、用藥及護理操作；部分依從：多數情況下按照治療方法、用藥方法及護理方法，完成各項治療、用藥及護理操作，但對治療重要性的認識仍有所欠缺；不依從：偶爾參與治療及護理操作，病情加重時用藥治療，未認識到治療的重要性。依從=完全依從+部分依從。由課題專家組討論制定護理滿意度調查表和健康教育知識問卷，于患者出院前1 d發放。該表滿分為30分，共10個題目，每題3分；≥27分為掌握較好或十分滿意，24～26分為掌握好或滿意，18～23分為基本掌握或基本滿意，17分及以下為掌握不好或不滿意。總滿意=十分滿意+滿意+基本滿意。

1.4統計學方法應用SPSS 13.0軟件進行分析與統計。計數資料以n(%)表示，比較采用2檢驗;計量資料以±s)表示，采用t檢驗。P<0.05為差異統計學意義。

2結果

2.12組住院時間、住院費用比較研究組住院時間為(17.7±2.6)d，住院費用(6 754.8±178.9)元，對照組住院時間為(22.8±3.3)d，住院費用(8 856.4±197.9)元。研究組住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，住院費用顯著低于對照組(P<0.05)。

2.2對醫療行為的依從性比較研究組對醫療行為的依從率為98%，對照組為81%，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組對醫療行為的依從性比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=-15.376，P=-0.000。

2.32組護理滿意率比較研究組對護理的總滿意率為100%，對照組為86%，2組護理滿意率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組護理滿意率比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=15.054，P=0.000。

3討論

慢性腎衰竭主要在各類慢性腎病的基礎上發病，表現為腎功能的進行性慢性減退，最終可誘發酸堿平衡、水電解質紊亂及潴留等臨床綜合征[7]。科學、合理、規律的治療方案對慢性腎衰竭患者具有至關重要的意義。然而，在治療中許多因素會對治療依從性造成影響，繼而影響臨床療效，使患者病情惡化速度加劇，降低患者的生存質量，同時也給其帶來了沉重的經濟壓力。臨床護理路徑是一種新型的護理模式，它的應用使患者從入院到出院有了明確的路徑體系，護理行為及護理目標也一目了然，避免了機械的執行醫囑，繼而減少了不必要的護理處置，可節省醫療資源，提高護理效率，強化患者對醫療行為的依從性。目前，臨床護理路徑已在許多醫療機構得到了廣泛的開展與應用[8]。研究表明，臨床護理路徑的實施，使護士遵循路徑所預定的標準程序進行護理工作,保證了護理工作的連續性，避免了由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽[9]，有效地減少了護理差錯的發生,全面提高了護理質量。同時，臨床護理路徑使患者明確自己的護理目標，更多地參與影響其護理的相關決定，充分調動患者的主觀能動性,促進疾病盡早康復,增加了患者的滿意度。臨床護理路徑為護理管理者提供了統一的標準做為質控依據，管理者做出綜合分析后，再反饋回臨床，使管理工作形成良性循環。標準化的護理路徑是按照患者的病情、相關需求及存在的問題所制定，醫護人員通過查問大量資料，征求專家組意見最終落實并實施，這種護理模式具有計劃性、預見性、規范性及可操作性，有效避免了因個體因素所致的護理問題。

我院采取的臨床護理具有以下特點：①采取了臨床護理路徑對慢性腎衰患者進行護理，可以使護理人員在工作中做到有據可依、有章可循，有效保障了醫療行為的有效性及連續性[10-11]。作為一種先進的臨床服務模式，臨床路徑具有理順醫療護理程序、規范診療行為、減少重復勞動、提高醫療質量和工作效率、縮短住院日期、節約醫療成本、減少患者住院費用等優點。本研究中研究組應用中醫臨床護理路徑后住院費用和住院時間均顯著低于對照組，與臨床護理路徑的應用有重要關系。②結合中醫辨證進行護理，提高患者生活質量。慢性腎衰竭是臨床上的難治性疾病，患者因腎功能損害而出現代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，全身各系統受累等臨床綜合征，僅應用西醫治療療效有限。而祖國傳統醫學根據慢性腎衰的病因和病機，辨證施治，對患者因腎功能損害產生的癥狀進行調養，有效改善患者身體狀況，提高生活質量[12]。本研究中研究組應用中西醫結合的方法，如對脾腎陽虛者飲食中加入干姜、肉桂等；肝腎陰虛者可食用枸杞、大棗等；脾虛濕盛者可食用薏苡仁等；瘀血內阻者可食用山楂、當歸等。根據特色療法中藥灌腸，中藥熏洗，臍貼，艾灸等，實施個體化施護，效果顯著。③注意醫患溝通，提高護理質量。傳統護理中，護患之間缺乏交流與溝通，這不僅是常被護理人員忽略的問題，同時也是導致醫療糾紛的主要原因之一[13-14]。臨床護理路徑可以增加護患間交流的機會，使護理人員及時了解到患者的需求，由傳統的被動護理轉變為主動護理，建立起良好的護患關系，顯著提高了護理質量，同時也使患者能夠主動參與到治療及護理的過程中，不僅高質量地完成了護理任務，還能夠有效提高護理滿意率[15]。本研究結果顯示研究組住院時間顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組，這主要由于臨床護理路徑的實施,使護士遵循路徑所預定的標準程序進行護理工作,保證了護理工作的連續性,避免了由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽，縮短了治療時間[16-17]。從2組患者治療依從性和護理滿意度來看，研究組患者治療依從性和護理滿意度也高于對照組，表明臨床護理路徑對于提高護理質量有積極意義。

總之，針對慢性腎衰竭住院患者應用臨床護理路徑干預，可以有效提高患者對醫療行為的依從性，加強護理工作質量，收效顯著，真正體現了“以患者為中心”的優質護理服務理念，適于臨床推廣。

[參考文獻]

[1]史慧珍. 臨床護理路徑在非透析期慢性腎衰病人中的應用[J]. 當代護士：學術版,2012,(11):29-31

[2]聶貞. 臨床護理路徑在急性腎衰竭患者治療中應用的效果評價[J]. 中國實用護理雜志,2011,27(19):27-28

[3]周裕梅. 臨床護理路徑在慢性腎衰竭非透析期患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志,2014,20(15):37-38

[4]沙明選,王尤菊. 中西醫結合護理路徑對腹腔鏡下膽囊切除術后的療效觀察[J]. 中醫藥導報,2013,19(10):137-138

[5]邢春光,張瑞芹,付百靈，等. 臨床護理路徑在老年慢性腎衰竭結腸透析患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志,2012,18(36):36-37

[6]Bos-Touwen I,Schuurmans M,Monninkhof EM,et al. Patient and disease characteristics associated with activation for self-management in patients with diabetes, chronic obstructive pulmonary disease,chronic heart failure and chronic renal disease:a cross-sectional survey study[J]. PLoS One,2015,10(5):e0126400

[7]馬德鳳. 臨床護理路徑在血液透析室醫院感染管理中的應用[J]. 齊魯護理雜志,2012,18(3):119-120.

[8]何愛萍. 慢性腎衰竭患者健康教育臨床路徑的設計與實施[J]. 長江大學學報：自然版,2011,8(8):193-194

[9]劉娟,歐陽蘭飛. 中西醫結合健康教育路徑在康復鍛煉中的應用[J]. 中醫藥導報,2013,19(4):113-115

[10] Dobbels F,Wong S,Min Y. Beneficial effect of belatacept on health-related quality of life and perceived side effects:results from the BENEFIT and BENEFIT-EXT trials[J]. Transplantation，2014，98(9):960-968

[11] 姚巧玲,邱淑麗. 臨床護理路徑應用于慢性腎衰竭患者腹膜透析治療的體會[J]. 國際醫藥衛生導報,2013,19(20):3222-3225

[12] 馬志英. 慢性腎衰竭患者實施護理路徑的臨床效果探討[J]. 實用臨床醫藥雜志,2013,17(10):41-42

[13] 馬文霞. 臨床護理路徑在急性腎衰竭患者治療中應用的效果評價[J]. 中國醫藥導報,2013,10(11):145-147

[14] Christie J,Macmillan M,Currie C,et al. Improving the experience of hip fracture care:A multidisciplinary collaborative approach to implementing evidence-based,person-centred practice[J]. Int J Orthop Trauma Nurs，2015，19(1):24-35

[15] 李萍. 臨床護理路徑對慢性腎衰竭患者的影響[J]. 齊魯護理雜志,2013,19(13):70-71

[16] Hall RK,Toles M,Massing M,et al. Utilization of acute care among patients with ESRD discharged home from skilled nursing facilities[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2015,10(3):428-834

[17] Gautam NR,Gautam NS,Rao TH,et al. Effect of end-stage renal disease on oral health in patients undergoing renal dialysis:A cross-sectional study[J]. J Int Soc Prev Community Dent,2014,4(3):164-169

[收稿日期]2015-07-20

[中圖分類號]R248.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0440-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.036