術前宮頸預處理對宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下大肌瘤效果的影響

王家美，王　英，王　燕

(湖北省十堰市中醫醫院，湖北 十堰 442000)

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術前宮頸預處理對宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下大肌瘤效果的影響

王家美，王英，王燕

(湖北省十堰市中醫醫院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探討宮頸預處理對子宮黏膜下大肌瘤患者實施宮腔鏡電切術(TCRM)治療效果的影響。方法將84例確診子宮黏膜下大肌瘤患者隨機分為預處理組和常規組各42例，預處理組術前連續3 d口服米非司酮(50 mg/d)、術前4 h給予米索前列醇放置于陰道后穹隆，常規組僅予以常規術前準備。2組均采用TCRM手術治療，比較2組圍手術期指標及治療效果差異。結果預處理組手術時間、術中出血量均顯著低于常規組(P均<0.05)，2組宮腔深度、肌瘤質量、肛門排氣時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。預處理組月經恢復時間、術后經期、術后1個月時血紅蛋白水平與常規組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，2組術后經期較術前顯著縮短、血紅蛋白較術前顯著提高(P<0.05)。預處理組術后并發宮腔粘連率顯著低于常規組(P<0.05)，2組術后2年隨訪成功妊娠情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論口服米非司酮聯合米索前列醇放置宮頸預處理對TCRM手術治療子宮黏膜下大肌瘤效果無影響，但是能顯著縮短手術時間，減少術中出血，降低手術后宮腔粘連的發生率。

[關鍵詞]宮頸預處理；宮黏膜下大肌瘤；宮腔鏡電切術；米非司酮；米索前列醇

子宮黏膜下肌瘤為已婚女性較為常見的良性腫瘤，手術切除往往可以取得較為理想的治療效果。近年來隨著宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡下診斷以及治療技術的成熟，使得子宮黏膜下肌瘤的微創治療取得了新的進展[1]。宮腔鏡下子宮肌瘤切除術手術時間短、術中出血少，術后患者恢復較快。但部分臨床研究者發現，對于子宮黏膜下大肌瘤，宮腔鏡手術切除時由于宮頸較緊術野難以暴露而使手術時間較長、術中出血往往難以控制，甚至有出現子宮損傷的風險，術后容易并發宮腔感染、粘連以及繼發性不孕等近期或者遠期并發癥[2]。如何對子宮黏膜下巨大肌瘤進行宮頸預處理成為困擾婦科內鏡領域醫生的共同問題，筆者分析米非司酮以及米索前列醇片術前聯合預處理宮頸，取得了一定的效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取84例確診子宮黏膜下大肌瘤患者，納入標準：①患者因月經量過多、子宮出血繼發貧血等臨床癥狀入院；②入院經婦科超聲檢查顯示子宮大小如孕6～8周大小；③肌瘤最大徑超過5 cm；④患者于月經干凈后3～7 d實施手術治療；⑤術后標本接受病理組織檢查，證實為子宮黏膜下肌瘤；⑥本試驗設計方案獲得醫學倫理委員會的批準，術前與患者均簽訂知情同意書。排除標準：①合并婦科惡性腫瘤的患者；②不符合上述納入標準的患者；③未婚未分娩婦女；④既往具有腹部手術病史的患者。依據入院單雙號隨機分為預處理組和常規組各42例。預處理組42例，年齡28～56(38.8±8.2)歲；肌瘤直徑5～9.5(7.3±1.8)cm；根據肌瘤與子宮肌層的關系分型：0型21例，Ⅰ型18例，Ⅱ型3例。常規組42例，年齡33～59(40.2±9.4)歲；肌瘤直徑5～9.3(7.1±1.6)cm；分型：0型23例，Ⅰ型16例，Ⅱ型3例。2組年齡、肌瘤大小、肌瘤分型構成比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2處理方法2組均采用宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術，術前根據相關檢查結果維持患者血紅蛋白值大于70 g/L。預處理組術前連續口服米非司酮50 mg/d，連續3 d，術前4 h陰道內放置米索前列醇片600 μg進行預處理，手術當天清晨采用肥皂水或者0.9%氯化鈉溶液灌腸。

1.3觀察項目監測并記錄2組宮腔深度、手術時間、術中出血量、肌瘤質量、肛門恢復排氣時間、住院時間；比較2組患者術后月經恢復時間、經期、血紅蛋白變化情況，對比術后2年2組患者妊娠情況。

2結果

2.12組圍手術期指標及住院情況比較預處理組手術時間、術中出血量顯著低于常規組(P均<0.05)，2組宮腔深度、肌瘤質量、肛門排氣時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組術后恢復情況比較2組月經恢復時間、術后經期、術后1個月時血紅蛋白水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，2組術后經期較術前顯著縮短、血紅蛋白較術前顯著提高(P<0.05)。見表2。

2.32組術后宮腔粘連發生率及術后成功妊娠率比較預處理組術后并發宮腔粘連顯著低于常規組(P<0.05)，2組術后2年隨訪成功妊娠情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1　2組圍手術期指標及住院情況比較±s)

表2　2組術后恢復情況比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

表3　2組術后宮腔粘連及術后成功妊娠情況比較

3討論

對于子宮肌瘤的臨床治療，現階段一般認為單純手術切除可以獲得較為理想的近期以及遠期臨床獲益。傳統手術方式包括開腹子宮肌瘤剝除、次全以及全子宮切除術，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除或者子宮切除手術，部分三級甲等醫院可以開展陰式手術，均可以獲得較為確切的臨床效果。近年來宮腔鏡技術的廣泛應用使得子宮肌瘤的微創治療取得了新的進展，宮腔鏡可以對子宮黏膜下肌瘤大小、位置、破潰情況以及是否存在蒂結構進行觀察，從而有利于安全地切除肌瘤[3]，其適應證一般包括：①子宮單個黏膜下肌瘤；②子宮大小小于8周；③希望保留生育能力或者保留子宮的患者。部分內鏡手術醫生發現在子宮肌瘤的切除過程中，肌瘤直徑>5 cm時，手術野暴露有限，操作難度加大，術中持續性隱匿性出血較多，手術時間延長，導致了宮腔鏡切除效果一般[4]。有學者提出，對于子宮黏膜下巨大肌瘤的患者，最好術前聯合使用米索前列醇片常規軟化宮頸，其可以使得宮腔鏡肌瘤手術中出血量減少至(20±1.2)mL[5]，但迄今為止其綜合治療效果(如術后并發癥)的研究較少，同時單純米索前列醇片術前應用并不完全改善術中情況[6-7]。筆者通過術前聯合米非司酮以及米索前列醇片的宮頸預處理，進而探討其對子宮黏膜下大肌瘤患者實施宮腔鏡電切術(TCRM)手術效果的影響。

已有研究證實，TCRM術前使用預處理方式軟化宮頸可以減少手術時間，可能對于降低術后子宮腔粘連導致的不孕具有一定的效果；宮頸擴張棒術前放置可以軟化宮頸，但是與米索前列醇片400 μg連續性處理3 d相比，術中操作的影響以及術后短期內并發癥的影響并無差異[8-9]，提示TCRM術前宮頸預處理仍然需要進一步分析。筆者聯合應用孕激素拮抗劑米非司酮以及宮頸軟化藥物米索前列醇可以明顯減少手術時間以及術中出血量，但對于患者術后肛門恢復排氣以及總住院時間并無影響，考慮米非司酮聯合米索前列醇主要影響術中情況，通過擴張宮頸有利于宮腔鏡探頭清晰觀察肌瘤周邊組織情況，同時米非司酮可以短時間內抑制子宮黏膜下肌瘤的血流供應，減少術中出血，有利于清晰暴露手術視野，并可減少對于子宮內膜的損傷[10]。筆者對于術后月經恢復以及血紅蛋白的隨訪研究也證實了這一點，研究組術后月經恢復時間較短，血紅蛋白在1周內基本可以恢復至120 g/L，提示術前聯合預處理的效果理想。另外，Wong等[11]認為，術前預處理之后采用TCRM治療子宮黏膜下肌瘤，可以顯著改善術后因為宮腔粘連導致的不孕。然而筆者發現，雖然研究組術后宮腔粘連發生率較低，但并未發現2組在術后不孕等遠期并發癥方面存在差異，考慮為本次研究受樣本量的限制，同時可能為術后粘連的總體發生率較低可能影響了繼發性不孕的差異性[12]。

綜上所述，對于子宮黏膜下巨大肌瘤的患者可以采用宮腔鏡下肌瘤切除術，但術前可常規應用米非司酮以及米索前列醇片預處理宮頸，有利于術中操作，縮短手術時間，控制術中出血，降低手術后宮腔粘連的發生，值得臨床上普遍推廣。

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[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類號]R711.71

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)05-0512-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.018