側路椎間孔鏡髓核摘除術與傳統手術方法治療腰椎間盤突出癥的效果比較

張　勇,逯春潔,史福東,李長江,保國鋒

(1. 河北省唐山市人民醫院,河北 唐山 063001；2. 華北理工大學附屬醫院，河北 唐山 063009；3. 江蘇省南通市第一人民醫院，江蘇 南通 226001)

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側路椎間孔鏡髓核摘除術與傳統手術方法治療腰椎間盤突出癥的效果比較

張勇1,逯春潔2,史福東1,李長江1,保國鋒3

(1. 河北省唐山市人民醫院,河北 唐山 063001；2. 華北理工大學附屬醫院，河北 唐山 063009；3. 江蘇省南通市第一人民醫院，江蘇 南通 226001)

[摘要]目的比較經側后路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術與傳統后路椎間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的手術效果。方法將腰椎間盤突出癥患者62例按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組采用側路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術，對照組采用后路椎板間開窗髓核摘除術。觀察2組手術時間、切口長度、手術出血量、術后臥床時間、術后住院時間、治療前后視覺模擬評分(VAS )、Oswestry 功能障礙指數評分(ODI )、Macnab標準評分。結果觀察組術中出血量、切口長度、術后臥床時間、術后住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)，手術時間明顯長于對照組(P<0.05)。術前、術后3 d、術后1個月、術后6個月2組間VAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后24 h VAS評分2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后24 h VAS與術前比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。術前及術后6個月ODI評分2組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后1個月ODI評分2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后與術前ODI評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組優良率稍高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論側路椎間孔鏡髓核摘除術和椎板間開窗髓核摘除術均能有效治療腰椎間盤突出癥，但是側路椎間孔鏡髓核摘除術具有術中出血少、手術切口小、術后臥床及住院時間短、創傷小、術后恢復快等優點。側路椎間孔鏡髓核摘除術的臨床療效與椎板間開窗髓核摘除術差別不大，其遠期療效尚有待進一步研究。

[關鍵詞]側路椎間孔鏡髓核摘除術；椎板間開窗髓核摘除術；腰椎間盤突出癥

后路椎板間開窗髓核摘除術(fenestration discectomy，FD)是外科常用的治療腰椎間盤突出癥的手術方法，然而該方法容易造成周圍肌肉組織及韌帶剝離，對椎體骨性結構具有較大破壞性，降低了術后脊柱的穩定性[1-2]。經側后路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED) 是一種微創的治療椎間盤源性腰腿痛方法，對于極外側椎間盤突出尤其適用，于1997年開始應用于臨床，其通過內鏡直視對椎間盤周圍的肉芽組織及椎間盤纖維環裂隙進行熱凝，從而使纖維環發生皺縮和消除炎性組織的效果[3-4]。Yeung等[5]采用射頻技術治療椎間盤突出癥發現70%左右的患者腰痛癥狀有所緩解。側路椎間孔鏡下手術能夠減少腰椎結構的破壞和椎旁肌的剝離程度，最大限度保持脊柱的穩定性，且可以通過特殊的磨鉆和鉆孔器配合使用進行射頻纖維環成形術及椎間孔擴大成形術。自德國學者Hoogland 等研發了TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)椎間孔鏡技術以來，該技術受到越來越多臨床醫生的重視，其有效性也得到了廣大醫生的認同，然而在技術上仍面臨著諸多挑戰[6]。本研究旨在比較PTED與傳統FD手術對于腰椎盤突出癥的臨床治療效果，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料病例來源于唐山市人民醫院2012年6月—2014年6月收治的腰椎盤突出患者62例。納入標準：①符合腰椎間盤突出癥診斷標準[7]；②患者經物理、藥物治療病情無明顯好轉；③符合醫學倫理學要求，患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①腰椎結核、椎間盤炎腰等感染性疾病；②雙側腰椎間盤突出壓迫神經根，出現受壓癥狀的患者；③出現嚴重腰椎不穩、腰椎滑脫、脊柱側凸、腰椎骨折等；④復發性腰椎間盤突出癥；⑤出現廣泛的后縱韌帶或黃韌帶鈣化、椎間孔狹窄者；⑥年老體弱、孕婦無法耐受手術的患者。按隨機數字表法將納入病例分為2組：觀察組31例，男24例，女7例；年齡19～67(38.22±3.29)歲；病程7～52(29.1±3.7)個月；L3—4椎間盤突出7例，L4—5椎間盤突出13例，L5—S1椎間盤突出11例；中央型椎間盤突出15例，側型椎間盤突出16例。對照組31例，男22例，女9例；年齡21～69(40.21±3.88)歲；病程5～54(32.1±2.6)個月；L3—4椎間盤突出5例，L4—5椎間盤突出19例，L5—S1椎間盤突出7例；中央型椎間盤突出13例，側型椎間盤突出18例。2組性別、年齡、病程、病變節段、突出類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法觀察組采用PTED，對照組采用FD。

1.2.1FD囑患者取俯臥位，硬膜外麻醉，沿著后正中拉開切口，長度約5 cm，切開皮下組織，暴露深筋膜，沿著椎板及棘突側緣剝離骶脊肌，充分顯露關節突關節及上下椎板，取鉗咬除椎板開窗，摘除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜囊及神經根，將硬脊膜及神經根拉向內側，暴露椎間盤組織，取尖刀切開纖維環及后縱韌帶，摘除椎間盤內變性的髓核組織。再次探查神經根管及椎管，松解神經根，進行止血，沖洗手術區域，留置引流管，并縫合切口。

1.2.2PTED囑患者側臥，充分暴露腰部及背部，腹部空懸，髖膝關節屈曲；取C型臂進行正側位透視確定手術節段，明確穿刺點。取克氏針標記與椎間隙平行的橫線，側位透視下標記關節突背側緣。在正位透視下針尖處于椎弓根中心點的連線上，側位透視針尖處于相連椎體后緣連線上進行進針。消毒鋪孔巾，逐層穿刺浸潤麻醉，取18G穿刺針，采用X射線進行引導，緩慢進針，待針尖到達小關節突，取22G穿刺針稍用力感覺有突破感進入椎間盤內，然后注入混合對比劑后行椎間盤造影。將穿刺針退出，插入導絲，在X射線下確保導絲已經越過關節突，沿著導絲將18G穿刺針退出，取手術刀在穿刺點處切開10 mm的切口，隨著導絲由細到粗插入套管，套管需插入硬膜外間隙。插入椎間孔鏡，鏡下可見纖維環未染色，髓核組織呈藍色。沿著導針插入擴張套管及軟組織擴張器，注意保護出口部位的神經根。取400 mL生理鹽水+慶大霉素12萬IU沖洗，使用合適型號的髓核鉗摘除髓核組織，使用雙極電極射頻熱凝纖維環裂隙內的炎癥組織，待纖維環開口處皺縮成形，注射少量氫化可的松，術中注意止血。手術結束的標志是鏡下檢查神經根活動度好，硬膜囊搏動正常。進行切口縫合，包扎。

1.2.3術后治療囑患者術后臥床2 d，給予抗生素靜滴并給予神經營養藥物、甘露醇、地塞米松治療3 d，給予非固醇類藥物及損傷膠囊口服。術后第2天指導患者進行直腿抬高訓練，避免神經根粘連。術后2周內佩戴腰圍進行活動，術后1個月開始進行腰背肌功能訓練。術后4周、6個月進行復查。

1.3觀察指標觀察2組手術時間、切口長度、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間、治療前后的視覺模擬評分(VAS)、Oswestry 功能障礙指數評分(ODI )以及Macnab標準療效評定。

1.4療效評定標準VAS評分：根據患者的疼痛程度進行評分，無痛計為0分，輕度疼痛計為1～3分，中度疼痛計為4～6分，重度疼痛計為7～10分。ODI評分：腰腿痛患者根據自身功能障礙程度進行自我評估的問卷調查。末次隨訪時療效評價按Macnab標準評定：優，患者疼痛癥狀完全消失，恢復正常工作和生活；良，患者有輕微疼痛癥狀，活動輕度受限，對工作和生活不造成影響；可，癥狀有所減輕，活動受限，影響正常工作和學習；差，達不到上述治療效果。

2結果

2.12組手術時間、出血量、切口長度、術后臥床時間、術后住院時間比較觀察組手術出血量、切口長度、術后臥床時間、術后住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)，手術時間明顯長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術時間、出血量、切口長度、術后臥床時間、

2.22組手術前后VAS評分比較2組術后VAS評分與術前比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。術前、術后3 d、術后1個月、術后6個月VAS評分2組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后24 h VAS評分2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術前后VAS評分比較，分)

2.32組手術前后ODI評分比較2組手術后ODI評分與術前比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。術前及術后6個月ODI評分2組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后1個月ODI評分2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組手術前后ODI評分比較，分)

2.42組Macnab標準療效比較觀察組優良率稍高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組Macnab 標準療效比較　例(%)

3討論

PTED通過采取從側后方進行入路，在椎間孔區域放入管道摘除髓核組織，對神經根進行減壓；通過與雙極射頻消融止血、纖維環的皺縮成形配合使用，很大程度上降低了術后神經根周圍組織的瘢痕化，通過采用椎間盤消融術，改善了手術后患者的腰痛癥狀[8-9]。芮鋼等[10]研究表明椎板開窗髓核摘除術的優良率為88%左右。曾月東等[11]研究發現PTED手術優良率為88.3%～93.7%。丁立功等[12]對進行椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術的156例患者進行隨訪發現，臨床療效優良率為90.1%。本研究PTED組和FD組的優良率分別為91%和87%，2組比較差異無統計學意義，結果與其他研究相似，表明了兩種手術方法均能有效地治療腰椎間盤突出癥。

本研究觀察組31例腰椎間盤突出癥患者應用側后路椎間孔鏡下髓核摘除術聯合射頻纖維環成形術治療后，可以發現該手術方法具備下述優點：①治療后癥狀明顯改善，功能恢復良好，患者治療1 d后即可進行下地活動，且治療后的VAS和ODI評分與治療前相比較差異有統計學意義。②創傷程度低。通過采用后側入路椎間孔鏡下手術，術中出血量平均7 mL；其手術入路是通過套管擴張軟組織，而不是像椎板間開窗手術進行大面積切開；且如經后外側入路則不需要切除椎板，不需要剝離韌帶和肌肉，相比于傳統后路手術對神經及椎管的影響，具有很大優勢，對于保持脊柱的穩定性也優于傳統手術方法。③具有較高安全性。采用局麻麻醉方式，術中可以與患者進行交流，避免損傷血管及神經；出血量小，手術視野清晰，明顯降低了操作的風險性。④降低了術后神經根炎性反應及大面積術區粘連的發生率，同時采用射頻電極熱凝可以消融纖維環裂隙內的神經終末感受器；內鏡下進行持續的鹽水沖洗還可以清除殘留在椎間盤內的炎性代謝產物，避免熱凝后的副產物在椎間盤內堆積。鄭擁軍等[13]認為聯合纖維環成形術、雙極射頻止血，降低了術后神經根周圍組織的粘連和瘢痕化，可避免退變組織及殘余髓核的再次突出。且椎間盤消融具有去神經化的作用，可以極大改善患者的術后腰痛癥狀，術中患者保留了完整的纖維環，椎間隙的高度并未降低，還保留了椎間孔的原有間隙[14]。

進行側路椎間孔鏡下髓核摘除術聯合熱頻纖維環成形術應注意以下幾個問題：①嚴格把握手術適應證。注意病史、查體與X射線片、CT、MRI相結合。②進行正、側位透視時穿刺針均應該位于椎間隙中央，側位時針尖不宜靠后，容易增加神經根的損傷率。③穿刺時套管應該逐步進入，動作不宜過猛，容易造成神經根的擠壓損傷。④射頻幅度設置應該由低到高。⑤射頻熱凝間斷操作，以免椎間盤進行消融操作后溫度過高，對神經產生損傷。⑥采用鹽水沖洗時速度維持在50 mL/min，沖洗量以300 mL/min為宜。速度太低會造成視野模糊，速度過快會造成患者頭痛等不良反應。

綜上所述，PTED 和 FD均能有效治療腰椎間盤突出癥，但是PTED具有術中出血少、手術切口小、創傷小、術后臥床及住院時間短、術后恢復快等優點，但PTED遠期療效尚有待進一步研究。

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[收稿日期]2015-03-18

[中圖分類號]R681.53

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0087-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.033