股骨逆行髓內針開口位置的臨床研究

武　曄,王鵬程

(1. 河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000;2. 河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051)

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股骨逆行髓內針開口位置的臨床研究

武曄1,王鵬程2

(1. 河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000;2. 河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討逆行髓內針治療股骨遠端骨折開口位置的選擇。方法應用傳統經驗與改良閉合復位髓內釘固定術治療股骨遠端骨折病例30例，統計臨床觀察數據。結果改良逆行髓內釘固定組治療效果明顯優于傳統方法組，在縮短手術時間，減少術中出血量及透視次數，改善術后膝關節屈曲角度等方面差異具有統計學意義(P均<0.01)。結論改良逆行髓內釘固定治療股骨遠端骨折具有創傷小、恢復快、預后良好等優點,對減輕患者痛苦以及減少放射線對手術醫師及患者的損傷有重要意義。

[關鍵詞]股骨遠端；逆行髓內釘；開口位置

股骨遠端骨折為臨床常見骨折，內固定方法較多，逆行髓內針在解剖復位、穩定性、早期負重、縮短住院天數方面具有不可比擬的優勢，并在臨床中得到廣泛應用和不斷改進，由于髓內針多采用閉合復位手術，微創操作，術中需盡可能小切口，膝關節周圍又有豐厚的軟組織，術中往往很難判斷股骨遠端髓內釘入口位置及方向，在臨床應用中并發癥較多，原因在于股骨遠端膨大，髓腔較粗，術中很難準確判斷股骨遠端髓內釘的入口位置及方向。傳統方法憑經驗判斷進針點主觀因素影響較大，易出現誤差，從而導致股骨遠端與股骨干之間生物力學關系紊亂，久之易形成肢體畸形、內固定失效甚至內固定斷裂，進而影響患者的日常生活。本研究的目的在于根據股骨遠端解剖結構精確確定進針點位置以更有效地指導臨床手術操作，具體通過評估X射線透視下應用股骨縱軸線、股骨髁間窩切線及兩線與股骨遠端關節面交點間關系判斷逆行髓內釘進針點位置。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取30例不同性別、不同年齡正常成人拍攝標準股骨遠端骨折正側位X射線片，其中男17例，年齡20～75歲，女13例，年齡22～70歲。應用X射線片測量軟件測量每例病例股骨縱軸線、股骨髁間窩切線及兩線與股骨遠端關節面交點間距離，每例病例測量5次，取平均值，計算平均值得出標準值為(11.96±2.30)mm。后選取我院2012年5月—2014年2月應用傳統經驗與改良閉合復位髓內釘固定術治療股骨遠端骨折病例30例，分為2組。傳統組15例，男11例，女4例；年齡17～60(38.5±14.0)歲；交通事故傷12例,摔傷2例,墜落傷1例；AO/OTA分型:A型骨折11例,其中A1型5例,A2型4例,A3型2例，C型骨折3例,其中C1型2例,C2型1例，開放骨折1例。改良組15例，男9例，女6例；年齡19～63(40.0±13.9)歲；交通事故傷11例,摔傷3例,墜落傷1例；AO/OTA分型:A型骨折12例,A1型6例,A2型4例,A3型2例，C型骨折3例,C1型2例,C2型1例。

1.2手術方法傳統組采取小切口復位逆行髓內釘固定治療,患者采用全麻或者椎管內麻醉方法,采取仰臥位,在膝蓋下墊高,使患者膝關節保持屈曲30°～40°效果,止血帶加壓,進行常規的碘酒消毒及鋪巾。做一個膝前內側的小切口,自髕骨的內側切開,從關節囊進入膝關節,髕骨向一側進行翻轉,暴露髁間窩。通過C臂X射線機進行股骨遠端側位透視下，確定股骨干髓腔中心線與關節面交叉點，開口，置入導針，從骨折部位進入,到達骨折近端的髓腔,同時對股骨遠端骨折部位進行有效的復位,并且進行相應的擴髓,在釘尾埋到關節軟骨下方(1.0～3.0)mm的情況下,將瞄準器安裝好,然后在骨折近端和股骨髁部分別放置2枚鎖釘,常規的放置負壓引流管。改良組手術步驟同傳統組，開口定位則通過C臂X線機進行股骨遠端側位透視下，確定髁間窩切線與關節面交叉點(A點)，在A點前(11.96±2.30)mm范圍內開口，置入導針。手術完成后5 d,在患者沒有疼痛感覺的狀態下,對膝關節進行主動、被動的屈伸性功能鍛煉,根據患者的恢復特點增加幅度和重量。

1.3術后處理2組患者術后均常規給予抗凝治療。對于固定不牢合并膝關節韌帶損傷、腘動脈損傷或其他嚴重合并傷者予石膏托制動3～4周。固定牢固者于術后24～48 h拔除引流管，置于CPM上練習,間歇期鼓勵患者進行主動功能鍛煉,3周后患者主動行膝關節屈伸訓練及不負重活動，X射線片顯示連續性骨痂生長時開始下地部分負重活動。

1.4觀察指標觀察2組股骨遠端骨折患者的手術時間(從切開皮膚至切口縫合完畢所需時間)、切口長度(各切口長度之和)、術中出血量、術中透視次數、骨折愈合時間情況、肢體縮短和膝關節屈曲度情況、膝關節功能評分情況。膝關節功能評分標準:優，患肢無疼痛,X線檢查接近正常,關節活動度正常或者大于135°;良，患者有間歇性疼痛,X線檢查有5°成角或者0.5 cm的移位,關節活動角度在100°～135°,功能輕度受限;可，患者有疼痛,X線檢查10°成角或者有1.0 cm移位,關節活動角度為80°～100°,患者膝關節功能中度受限;差，患者持續性疼痛,X線檢查有15°以上成角或者2.0 cm以上的移位,關節活動角度在80°以下,膝關節功能嚴重受限。優良率以優+良計算。

1.5放射學數據測量拍攝DR片:將患者股骨遠端拍攝標準正、側位DR片,注意攝片中保持雙側后裸和裸遠端的邊界在DR片上盡量精確地重疊，根據股骨側位DR片骨性解剖學標志畫圖。A線為股骨縱軸線，B線為股骨髁間窩切線(blumensaat線)。C線為股骨縱軸線與股骨遠端關節面交點和股骨髁間窩切線與股骨遠端關節面交點連線。使用x-caliper數字測量儀測量C線長度，測量5次取平均值。

2結果

2.12組手術時間、術中出血量、術中透視次數、骨折愈合時間情況比較2組除骨折愈合時間比較差異無統計學意義外(P>0.05)，其余指標比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.22組肢體縮短和膝關節屈曲度情況比較見表2。

2.32組膝關節功能評分情況比較見表3。

3討論

股骨遠端骨折被定義為從髁部的關節面測量股骨遠端9～15cm以內的骨折，其發生比例占股骨骨折的4%～6%，并且呈現雙峰分布，15～50歲主要分布于男性，多與高能量損傷有關，50歲以上主要為伴有骨質疏松的女性，多與低能量損傷有關[1-2]，在日常生活中股骨的遠端骨折比較少見，但一旦發生多較重。股骨遠端骨折特點:①周圍肌肉強大，骨折移位明顯，復位后不易維持；②骨折粉碎嚴重，區域廣泛，大部分涉及關節面，骨缺損明顯；③常合并膝關節結構損傷；④創傷后出血較多，易并發血管損傷[3]。科技的日新月異帶動了交通運輸業和工業的進步，但同時也使意外創傷增多，導致股骨遠端骨折的患者越來越多。具有突發性較強、損傷程度較重的特點，多為粉碎性、不穩定性骨折。由于骨折術后形成骨折延遲愈合或不愈合、膝關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥較多，給臨床治療帶來較大的困難,一旦治療不當,極有可能造成患肢功能障礙，因此股骨遠端骨折是最難治療的骨折之一。治療股骨遠端骨折的目標是注重骨折復位的同時，滿足骨折術后穩定性、早期負重鍛煉和縮短住院時間。

表1　2組手術時間、術中出血量、術中透視次數、

表2　2組肢體縮短和膝關節屆曲度比較±s)

表3　2組膝關節功能評分比較

注：①與傳統組比較，2=1.145，P=0.624。

有資料表明[4-5]，以髓內釘為基礎的中心型固定方法更符合股骨的生物力學特點，在股骨遠端骨折的治療中已經取得很大進展。技術上的變化已經使髓內釘出現不同的設計，并且修改了股骨遠端的進針點位置，且每一項技術均提出了不同應用的具體問題。逆行髓內釘被稱為生物性內固定術，在新一代股骨逆行髓內釘中，復位不良的并發癥發生較少，在很多研究中都可以看到，但進針點的研究卻較少。這種跨關節手術方法的研究逐漸受到重視，較之前應用的傳統解剖鋼板固定術剝離的骨膜較多，容易大面積損傷局部組織不同，此項技術因為合理的生物學特點，避免了鋼板的不良反應，且很少引起意外，具有較低的并發癥發生率，因此這種跨關節的方法被認為是安全的。然而，有學者認為通過感染的膝關節骨折面，尤其是伴有嚴重軟組織損傷的開放骨折術后，逆行髓內釘可能會引起感染的蔓延[6]。在本研究中既沒有觀察到感染的髓腔，又沒有看到感染的膝關節。應用逆行髓內釘固定術引起低的感染率也被其他學者報道過，意外并發癥如呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、深靜脈血栓形成也少有發生，且因為擴髓時產生的碎屑填補骨的丟失，達到了植骨的作用，有利于骨折的愈合。

逆行股骨髓內釘的明確適應證已經被證實，包括各種復雜的股骨內外髁和關節外骨折(A型，C1，C2)。這些骨折通過跨關節逆行髓內釘的應用更加緊密和穩定。跨關節的進入方式最大程度保持了干骺端的完整和血液循環的供應。由于干骺端薄的骨皮質或粉脆性骨折給遠端鎖定技術帶來了一定困難。雖然遠端鎖定螺栓易松散導致骨折錯亂排列被頻繁報道，但螺旋葉片能顯著提高植入的穩定性[8]，且遠端植入的螺釘或螺旋葉片能通過指導系統相對簡單完成。合適的位置和具體的應用程序對正確的安裝遠端鎖定螺絲非常重要，否則容易增加患者的痛苦和影響早期負重鍛煉。除了治療上述已經被證實的骨折類型，逆行髓內釘治療髁間粉碎性骨折(C3型)有著潛在的價值。通過拉力螺釘可以對髁間骨折碎片進行重建和穩定。逆行髓內釘符合人體生物力學，縮短作用力臂，可以使復雜的干骺端骨折更好地髁間填充，這項生物性固定技術在這種情況下，通過推薦從髕韌帶縱切口入路進針比經皮入路進入股骨髁更有利于關節面的完整性，而且不會損傷髕骨內側支持帶和髕上囊等組織，髕骨外側切口更有利于粉脆性骨折的穩定性，且有利于術后的恢復。

在某些情況下，應用逆行髓內釘技術不干擾骨折端的血液循環，更有利于股骨遠端1/3骨折的穩定性。尤其是與喇叭形狀相似的股骨遠端髓內管與不相稱的設備可引起骨折部位的錯位[8]。因此，逆行髓內釘將會受益，因為額外的遠端鎖定可能會提供更高的穩定性。逆行髓內釘主釘設計在股骨干的中軸線上，鎖釘可以對抗其扭轉的應力和來自軸向的負荷，進而在移位、旋轉和重疊時可以進行有效的控制，更加接近于下肢的力線，有效地維持和恢復股骨的軸線[9-10]。

透視下逆行髓內釘固定是治療股骨遠端骨折，特別是對AO/ASF分型中的A1,A2,B2型及部分C型骨折有較好療效，但如何在術中特別是透視下定位逆行髓內釘的開口位置無明確描述，術中多根據術者主觀判斷，術中開口后如何判斷開口位置是否合適也無明確標準。隨著現代醫學水平發展及患者對治療效果要求的日益提高，對精確定位要求也日益增加，因此術中X線透視的作用越來越突出。由于股骨遠端即股骨髁的骨性解剖結構不規則,股骨側逆行髓內釘開口位置的定位是術中的難點也是重點。在既往的研究中,對股骨側止點的X線定位方法都是利用股骨髁上單一骨性標志來粗略估計,若單純以Blumensaat線或股骨后髁的輪廓線作為參考線,準確性和可重復性均較差。

本次研究中利用多條骨性標記線交叉定位逆行髓內釘的開口位置,充分利用交叉骨性標記線在X線透視影像學上定點的精確性來為臨床提供參考指標。在縱向標記中, 股骨縱軸線與股骨遠端關節面交點和股骨髁間窩切線與股骨遠端關節面交點間為測量誤差較小的標記，其連線長度可以明顯縮小在側位X線透視下確定開口位置的誤差，同時能夠在開口后依據股骨遠端側位軸線明確開口位置是否在正確位置。因此,選用Blumensaat線和股骨干中軸線聯合定位逆行髓內釘股骨側開口位置的精確性會更好。

本研究結果顯示，與傳統組比較，改良組手術時間縮短，術中出血量及透視次數減少，術后膝關節屈曲角度等方面改善差異均有統計學意義，充分說明在減輕患者痛苦以及減少放射線對手術醫師及患者的損傷有重要意義，并有一定的臨床指導意義及價值。與傳統手術方法相比，采用上述改良手術方法的患者雖然在骨折愈合時間、肢體短縮畸形無顯著差異，但均得到改善，且由于更接近人體生理和生物力學特點，可以牢固地、有效地對骨折遠端的后方移位和旋轉移位進行有效的控制，從而更好地恢復和維持股骨軸線,為預后功能恢復打下堅實的基礎，值得臨床推廣應用。本研究的局限性在于樣本量較小，有待進一步在臨床應用中進行大樣本量前瞻性研究來驗證它的有效性。

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[收稿日期]2015-01-05

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0080-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.030

[通信作者]王鵬程，E-mail:xy1982991@sohu.com