經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)傷椎置釘術(shù)與跨傷椎置釘術(shù)治療胸腰椎骨折的療效對比研究

張振云，丁江平，李宗健

(新疆巴州人民醫(yī)院，新疆 巴州 841000)

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經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)傷椎置釘術(shù)與跨傷椎置釘術(shù)治療胸腰椎骨折的療效對比研究

張振云，丁江平，李宗健

(新疆巴州人民醫(yī)院，新疆 巴州 841000)

[摘要]目的對比觀察經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)傷椎置釘術(shù)與跨傷椎置釘術(shù)治療胸腰椎骨折的療效。方法選取接受微創(chuàng)手術(shù)治療的86例胸腰椎骨折患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為聯(lián)合經(jīng)傷椎置釘手術(shù)組(A組)及跨傷椎置釘手術(shù)組(B組)。觀察對比2組術(shù)后7 d、術(shù)后12個月傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比值、VAS視覺模擬評分及Oswestry功能障礙評分。結(jié)果術(shù)后7 d、術(shù)后12個月2組各觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前(P均<0.05)，且術(shù)后7 d、術(shù)后12個月A組各指標(biāo)均優(yōu)于B組(P均<0.05)，2組傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而2組VAS視覺模擬評分及 Oswestry功能障礙評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)傷椎置釘術(shù)的近期療效及遠期療效均明顯優(yōu)于跨傷椎置釘術(shù)，值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定；經(jīng)傷椎置釘；跨傷椎置釘；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是最常見的脊椎骨折之一，其中T12—L2骨折的發(fā)生率占60%，T11—L4骨折的發(fā)生率高達90%[1]，后路跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療本病最傳統(tǒng)的手術(shù)方式。但是具有切口大、出血多、腰部疼痛、僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥[2]，為解決上述問題，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)運而生。同時近年來不斷有研究報道[3]跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)存在術(shù)后螺釘松動、退釘、斷裂等內(nèi)固定失效，術(shù)后傷椎高度丟失以及繼發(fā)性后凸畸形等并發(fā)癥，因此聯(lián)合經(jīng)傷椎置釘逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。目前在開放手術(shù)中已有部分研究[4]顯示聯(lián)合經(jīng)傷椎置釘術(shù)的療效及安全性均明顯高于跨傷椎置釘術(shù)，而在微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)下二者療效對比的研究較少，故本研究采用前瞻性研究方法對比微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)下經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘手術(shù)的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究共納入86例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的脊柱外傷史，影像學(xué)提示胸腰椎單椎體骨折，根據(jù)AO分型，屬于A型者；②年齡18～70歲；③骨折時間在2周之內(nèi)；④自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)及內(nèi)臟損傷者；②有嚴重心肺疾病而不宜手術(shù)者；③相關(guān)檢查提示為腫瘤或結(jié)核等疾病引起的病理性骨折者以及患有代謝性骨病者；④因先天性疾病所致脊柱結(jié)構(gòu)異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①分組后患者拒絕該手術(shù)方式者；②未能完成隨訪者。按隨機數(shù)字表分為A組43例，男24例，女19例；年齡(44.35±12.69)歲；病程(6.75±1.24)d；A1型14例，A2型23例，A3型6例；T11骨折6例，T12骨折13例，L1骨折14例，L2骨折4例，L3骨折6例。B組43例，男22例，女21例；年齡(42.18±10.57)歲；病程(6.97±1.64)d；A1型12例，A2型22例，A3型9例，T11骨折4例，T12骨折12例，L1骨折13例，L2骨折5例，L3骨折6例，L4骨折3例。2組性別、年齡、病程、分型、傷椎分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1A組患者均采用全身麻醉，取俯臥位，在C臂機透視下利用克氏針體表標(biāo)記傷椎及上下椎椎弓根中點，常規(guī)消毒后沿標(biāo)記位置各做一長約1.5 cm的縱行切口，分層切開分離至關(guān)節(jié)突，在C臂機透視下置入PAK針，使PAK針尖左側(cè)位于椎弓根外緣9—10點方位，右側(cè)位于椎弓根外緣2—3點方位，在側(cè)位透視下確認進針的方向，將PAK針穿刺至體后緣前方1 cm處，拔出內(nèi)芯，放置導(dǎo)絲，取出針管。使用3級軟組織擴張器張開通道，取出前2個擴張器，保留第3個擴張器在攻絲過程中保護軟組織。沿導(dǎo)絲插入攻絲，在導(dǎo)絲和透視引導(dǎo)下將螺釘旋入椎弓根，然后取出導(dǎo)絲。同法安裝同側(cè)傷椎下椎弓根螺釘，上下兩枚椎弓根螺釘置入完畢后，將兩枚螺釘延長桿中間夾一延長桿模具以確定傷椎椎弓根螺釘皮膚進針點，再按上述方法置入傷椎椎弓根螺釘。再旋轉(zhuǎn)螺釘延長桿，使3個端頭卡口結(jié)合成一體。然后安裝置棒器，選擇長度合適的固定棒，從上方椎弓根螺釘開口處插入，依次穿過另外2枚椎弓根螺釘尾槽中。透視下確定固定棒位置正確后，用鎖緊手柄鎖緊螺母，直到鎖緊螺母折斷。同法處理對側(cè)。

1.2.2B組按上述A組手術(shù)步驟分別置入傷椎上下椎弓根螺釘，不置入傷椎椎弓根螺釘，再以同樣方法置入固定棒并鎖緊。

1.3觀察項目對比2組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后12個月傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比值、VAS視覺模擬評分及 Oswestry 功能障礙評分。①傷椎Cobb角：在側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體上終板延長線和下位椎體下終板延長線的垂線，兩條垂線的交角即為傷椎Cobb角。②傷椎前緣高度比值：傷椎椎體前緣的實際高度/傷椎椎體前緣參考高度×100%；傷椎椎體前緣參考高度=(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2。

2結(jié)果

2組術(shù)前傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比值、VAS視覺模擬評分及Oswestry功能障礙評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后2組各指標(biāo)優(yōu)于術(shù)前(P均<0.05)，且術(shù)后7 d A組各指標(biāo)優(yōu)于B組(P均<0.05)，術(shù)后12個月A組傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比值均優(yōu)于B組(P均<0.05)；而VAS視覺模擬評分及 Oswestry 功能障礙評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

3討論

由于胸腰段位于腰椎前凸與胸椎后凸的交界處，承受的壓力較大，因此胸腰椎成為脊柱骨折的多發(fā)部位，同時隨著社會的發(fā)展，交通、建筑行業(yè)事故頻發(fā)，胸腰椎骨折的發(fā)生率也在逐年上升。作為胸腰椎骨折的主要手術(shù)方法，傳統(tǒng)的開放后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用中得到了長足的發(fā)展和完善，短期臨床療效滿意。但是在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，由于其在開放手術(shù)中不可避免地會對椎旁肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)以及脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支造成一定的損傷，使脊柱主動穩(wěn)定系統(tǒng)功能受損，從而出現(xiàn)術(shù)后腰部僵硬、酸脹、疼痛等腰部軸性癥狀[5-6]。為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，近年來脊柱外科領(lǐng)域引入了經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)。在進行該手術(shù)時不用剝離椎旁肌肉，因而脊柱后方結(jié)構(gòu)不受干擾，組織牽拉較輕，具有術(shù)中出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點。田中等[7]對其與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折效果進行了Meta分析，結(jié)果顯示經(jīng)皮微創(chuàng)相對于傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在矯正矢狀后凸角、改善椎體前緣高度等療效評價上無明顯差異，但是其創(chuàng)傷更小、失血更少、手術(shù)時間更短、術(shù)后疼痛評分更輕，在臨床應(yīng)用中具有較傳統(tǒng)開放椎弓根內(nèi)固定更大的優(yōu)越性。

跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)短期臨床療效顯著，然而大量文獻研究[8]顯示隨著時間的延長其存在著內(nèi)固定松動斷裂、傷椎椎體矯正高度下降、繼發(fā)后凸畸形、遲發(fā)性腰痛等問題。究其原因主要是由于術(shù)后傷椎的負重承載能力及對抗旋轉(zhuǎn)能力主要由釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)承載，從而使傷椎上下椎體上的椎弓根螺釘承受的負荷過大；術(shù)后上、下椎體前緣趨于靠近而傷椎趨于后移，易產(chǎn)生后凸[9]；以及為更好地恢復(fù)傷椎高度而過分撐開傷椎，加重了脊髓神經(jīng)損傷所致[10]。目前逐漸廣泛應(yīng)用的經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)較完美地彌補了跨傷椎置釘?shù)牟蛔恪抵冕斠院螅纬闪巳S支撐結(jié)構(gòu)，有效地縮短了力矩，明顯增加了生物力學(xué)強度，可有效避免“平行四邊形效應(yīng)”與“懸掛效應(yīng)”，從而增強了內(nèi)固定的穩(wěn)定性[11]；同時傷椎置釘作為撐開復(fù)位的一個支點，能夠直接向前頂推傷椎，提升內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位效果，也可有效地防止傷椎后凸畸形；此外，經(jīng)傷椎置釘還增強了內(nèi)固定系統(tǒng)的側(cè)向穩(wěn)定性，減少了釘-骨界面的微動效應(yīng)，防止移位、退釘?shù)陌l(fā)生[12]。鄭安華等[13]在椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘治療單節(jié)段胸腰椎骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，在恢復(fù)單節(jié)段胸腰椎骨折患者傷椎高度、糾正后凸畸形以及緩解腰部疼痛等方面，椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘固定的效果均優(yōu)于非聯(lián)合傷椎置釘固定，而且安全性與后者相當(dāng)。

表2　2組患者術(shù)前術(shù)后各觀察指標(biāo)比較±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

在本次研究中，筆者采用微創(chuàng)的手術(shù)方法，由于其顯著的臨床優(yōu)勢，患者更易接受。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、退釘?shù)痊F(xiàn)象，采取經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)傷椎置釘手術(shù)治療的患者在術(shù)后7 d、術(shù)后12個月傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比值方面均明顯優(yōu)于跨傷椎置釘，說明聯(lián)合經(jīng)傷椎置釘術(shù)對近期及遠期恢復(fù)傷椎高度、糾正后凸畸形的效果優(yōu)于跨傷椎置釘術(shù)。術(shù)后7 d經(jīng)傷椎置釘組的VAS評分、Oswestry 功能障礙評分優(yōu)于跨傷椎置釘組，而術(shù)后12個月兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合經(jīng)傷椎置釘術(shù)近期緩解腰部疼痛的效果優(yōu)于跨傷椎置釘術(shù)，遠期效果與其相當(dāng)。

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[收稿日期]2015-03-08

[中圖分類號]R683.2

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0068-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.025