穴位敷貼聯合透明質酸鈉關節腔注射治療膝關節骨性關節炎的臨床研究

張　勁，趙　亮

(湖北省武漢市中醫醫院,湖北 武漢 430014)

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穴位敷貼聯合透明質酸鈉關節腔注射治療膝關節骨性關節炎的臨床研究

張勁，趙亮

(湖北省武漢市中醫醫院,湖北 武漢 430014)

[摘要]目的研究穴位敷貼聯合透明質酸鈉關節腔注射治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法將150例膝關節骨性關節炎患者隨機分成A、B、C組，分別采用穴位敷貼、關節腔注射透明質酸鈉和兩者聯合療法，4周后進行療效評價和膝關節功能積分評定。結果B組和C組的Lequesne指數積分較治療前明顯下降(P均<0.05)，C組的指數積分下降更顯著(P<0.05)；同時C組的總有效率明顯優于其他2組(P均<0.05)。結論穴位敷貼聯合透明質酸鈉關節腔注射療法能夠改善并治療膝骨性關節炎。

[關鍵詞]穴位敷貼；透明質酸鈉；關節腔注射；膝關節骨性關節炎

膝關節骨性關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一種常見的慢性骨關節疾病，以關節軟骨退行性改變為主要病理變化，影像學檢查表現為關節邊緣骨贅形成和關節腔間隙狹窄，臨床表現為膝關節疼痛及中晚期活動功能障礙。隨著當今社會人口結構逐步老齡化，膝關節骨性關節炎的發病率越來越高，對膝關節的危害越來越大，從而大大地降低了現代社會中絕大多數中老年人的生活質量。目前，現代醫學對膝關節炎的發病機制尚沒有完全清楚，所以筆者以中醫理論為指導，運用傳統中醫外治療法，結合現代西醫保守注射療法探討治療膝關節骨性關節炎的最佳治療方案。我院骨科采用穴位敷貼聯合玻璃酸鈉關節腔注射治療膝骨性關節炎患者50例，證實其臨床療效滿意。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年10月—2015年1月收集湖北省中醫醫院、武漢市中醫醫院和武漢市中西醫結合醫院的KOA患者150例(共計患膝183個)，均符合《中醫病證診斷療效標準(1994年版)》[1]中關于膝關節創傷性滑膜炎的診斷標準。剔除標準：①膝關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接而成骨性強直者；②膝關節有腫瘤、類風濕、結核、化膿、急性關節損傷或急性期關節內骨折患者；③有明顯膝關節內外翻畸形或患肢有血管神經損傷史者；④合并有心腦血管、肝、腎等重要臟器器質性病變者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥體內埋有心臟起搏器者；⑦入選前2周有使用過糖皮質激素或鎮痛藥者；⑧治療部位有傷口、感染或嚴重皮膚病者；⑨極度衰弱或高熱患者；⑩有出血性疾病或傳染性疾病患者。采用隨機數字表法將其分為A、B、C組，3組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1A組采用穴位敷貼。使用武漢市中醫醫院所制的冬病夏治風濕骨痛貼膏(院內協定方，主要成分有甘遂、牛膝、姜黃、細辛等，采用工藝為黑膏藥制成工藝)貼敷于所選穴位處(犢鼻、足三里、關元、陽陵泉及阿是穴)。使用穴位敷貼時，避免敷貼附于皮膚破潰處或抓痕處。治療期間，若有對風濕骨痛貼膏藥過敏者，減少單次敷貼的持續時間，可以改為間斷時間進行敷貼，但是每天敷貼的總時間不變。每次治療時間6 h，每天1次，持續治療4周。

表1　3組一般資料比較

1.2.2B組采用透明質酸鈉關節腔注射。局部消毒后取患膝關節的外膝眼進針，針尖稍偏向內側，每次注射透明質酸鈉[上海建華精細生物制品有限公司生產，注冊證號：國食藥監械(準)字2012第3640132號(更)，產品標準號：YY0308，規格：2.0 mL/支]2.0 mL。透明質酸鈉關節腔注射整個過程均由熟練的主治醫師完成，無差別操作，術中不添加任何其他類皮質醇藥物。每周1次，持續治療4周。

1.2.3C組穴位敷貼聯合膝關節腔注射透明質酸鈉治療，方法同上，持續治療4周。

1.3療效評價方法于治療前、治療4周后參考《中醫病證診斷療效標準》[1]對3組進行療效評定，治愈：患者膝關節疼痛、腫脹消失，關節活動正常，浮髕試驗陰性；好轉：膝關節腫痛減輕，關節活動功能改善；未愈：癥狀無明顯改善，可見肌肉萎縮或關節活動功能障礙。同時于上述時間點分別觀察3組膝關節疼痛、積液腫脹、關節活動度、行走能力變化等情況，并采用Lequesne指數對其病情嚴重程度進行評分，如Lequesne指數積分為1～4分表示病情輕度，5～7分表示病情中度，8～10分表示病情嚴重，11～13分表示病情很嚴重，積分>14分表示病情極嚴重[2]。

2結果

2.13組治療前后膝關節Lequesne指數積分比較治療前3組膝關節Lequesne指數積分組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)；經過4周治療后，B和C組Lequesne指數積分較治療前出現顯著下降(P均<0.05)，C組的指數積分下降更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2　3組治療前后膝關節Lequesne指數

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.23組治療后療效比較C組總有效率明顯優于其他2組(P均<0.05)。見表3。

表3　3組療效結果比較

注：①與C組比較，P<0.05。

2.3不良反應治療期間，未出現一例對風濕骨痛貼膏藥物過敏的患者，從而證明膏藥的安全性，毒副作用低。

3討論

膝關節骨性關節炎屬于中醫“痹證”“骨痹”范疇，中醫理論認為肝脾腎虧虛、筋骨失養是發病的根本，中醫藥治療本病有很強的優勢。中醫學認為膝關節為肝脾腎三經所系，筋骨肉之大會。肝藏血主筋，腎藏精主骨，脾主運化合肉，而膝關節炎的發病者多為中老年人，男子七八，女子七七，肝腎漸虧，筋骨懈惰；筋失血養，無以柔韌；骨失髓養，無以強壯；肉失脾主，虛羸無力。《素問》指出“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為痿骨”。說明腎精虛弱，導致骨髓生化不足，不能營養骨骼，便出現骨骼脆弱，易致骨折或骨病發生。膝關節炎往往伴有骨質疏松癥，所以該病亦屬于中醫“骨痿”范疇[3]。中醫學認為，人之運動主要由筋骨主導，肝將脾輸運而來的精微物質濡潤于筋骨和筋膜，令關節滑利、屈曲有力、收縮自如。膝關節骨性關節炎從病理角度看，其最先發病的部位為關節軟骨、滑膜和軟骨下骨質等，而這些組織均類屬于中醫的“筋”范疇。根據“肝主筋”和“膝為筋之府”的中醫理論，本病與肝有關，又可歸屬于“筋病”。 脾胃為后天之本，脾主肌肉，脾主四肢，四肢關節的活動均有賴于脾胃功能的正常運轉。臨床上膝關節骨性關節炎一般由腎陽虧虛，寒濕困脾引起脾胃功能減退，造成水濕內停，久則聚而成痰。脾為氣血生化之源，氣虛則血液運行無力而導致血瘀的產生，從而痰濕和瘀血互為因果，進而惡性循環。總之，膝關節骨性關節炎的發病以肝脾腎虧虛為內因，風寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產物。肝脾腎虧虛或氣血不足，無力抵御外邪，風寒濕邪氣乘虛而入，留于關節，痹阻不通，或勞作傷損，氣血淤滯，絡脈不通，關節失去濡養，從而發病[4]。中醫主要從補腎、活血、祛痰三方面出發，標本兼治。

中醫按照辨證施治原則進行分期治療，分為中醫內治法和外治法，外治法主要有熏洗法、中藥敷貼法、針灸推拿和中藥離子導入等。中藥外治療法治病機制是改善膝關節局部的血液循環，促進炎癥的吸收消散，緩解肌肉痙攣，以達到降低關節內壓、骨內壓，加強關節軟骨的新陳代謝，促進關節軟骨修復[5]。有文獻報道中藥敷貼法在臨床上用于急性期溫經散寒、消腫止痛，療效顯著[4]。

本次臨床觀察中，穴位敷貼取穴有犢鼻、足三里、關元、陽陵泉。犢鼻屬足陽明胃經，具有通經活絡、疏風散寒、理氣消腫止痛的作用。足三里同屬胃經，主治胃腸病證，下肢痿痹，外科疾患，虛勞諸證。關元屬任脈為足三陰、任脈之會，主要功能為補腎培元、溫陽固脫。陽陵泉是足少陽之脈所入為合的合上穴，為八會穴之筋會，主治半身不遂、下肢痿痹、麻木、膝臏腫痛。《難經》云：“筋會陽陵泉”，故陽陵泉是治療筋病的要穴，具有舒筋和壯筋的作用，特別是下肢筋病，臨床較為常用。冬病夏治風濕骨痛貼膏主要成分有甘遂、牛膝、姜黃、細辛等。甘遂入腎經，功效為消腫散結。牛膝歸肝腎兩經，功效為補肝腎、強筋骨，主治腰膝酸痛、筋骨無力。姜黃入肝、脾經，能破瘀行氣，通經止痛，主治痹痛、跌打損傷。細辛入腎經，有祛風、散寒等功效，既能外散風寒，又能內祛陰寒，同時止痛功效較佳，常用于風濕痹痛等。穴位處方以中醫理論為指導，主要以補元固本、強壯筋骨為治則，結合祛風濕止痹痛的外敷中藥藥膏進行敷貼，從而達到治療膝關節骨性關節炎的目的。

透明質酸鈉又名玻璃酸鈉(Sodium Hyaluronate)，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替而形成的一種高分子多糖體生物材料。透明質酸鈉是廣泛存在于動物和人體內的生理活性物質，在人皮膚、關節滑膜液、臍帶、房水、眼玻璃體中均有分布。透明質酸鈉為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，在關節腔內起潤滑作用，可覆蓋和保護關節軟骨，改善關節攣縮，抑制軟骨變性變化，改善病理性關節液，增加滴滑功能。本品還具有高度的黏彈性、可塑性以及良好的生物相容性，在預防組織粘連和修復軟組織方面有明顯作用。

目前關節腔內注射透明質酸鈉是西醫保守治療的重要方法，能夠有效地預防軟骨基質破壞，促進軟骨細胞合成膠原，抑制炎癥反應，增強關節液的黏稠性和潤滑功能，從而保護關節軟骨，促進關節軟骨的愈合與再生，能有效緩解疼痛，增強關節活動功能[6-8]。根據中西醫結合的治病思路，關節腔注射透明質酸鈉治療膝關節骨性關節炎的同時，運用了穴位敷貼療法，能夠取得更好的療效，更好地改善患膝功能，進一步提高患者的生活質量。本研究結果顯示，經過穴位敷貼聯合透明質酸鈉關節腔注射治療后，患膝關節的臨床癥狀改善及療效結果顯著優于單純透明質酸鈉關節腔注射療法，提示兩者在治療膝關節骨性關節炎時具有協同作用，也驗證了中西醫結合療法的優勢，值得臨床應用和推廣。

[參考文獻]

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[收稿日期]2015-06-01

[中圖分類號]R684.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0039-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.013

[基金項目]湖北省衛生計生委項目(2013Z-Y19)

[通信作者]趙亮，E-mail：zhaoliang19850116@163.com