車險理賠流程欺詐與反欺詐研究

陳辰　潘建亮　盛苗苗

摘要：本文通過描述國內外車險欺詐與反欺詐情況和車險理賠流程，從查勘、定損、核損三個理賠環節分析了典型的車險欺詐形式，并針對性地提出了具體的應對措施。本文建議保險行業借助大數據技術建立車險風險規則引擎，實現系統自動對理賠流程進行風險預判及欺詐識別，以提高車險反欺詐效率。

關鍵詞：車險理賠流程；欺詐；反欺詐

1國內外車險欺詐與反欺詐概述

車險欺詐遍布全球，從上個世紀90年代開始，美國開始采取強硬措施以應對車險欺詐，并形成了以司法監督機構、保險公司、保險行業組織、車險理賠等相關機構為基礎的在車險理賠風險管控有法可依、在反欺詐環節信息共享的保險反欺詐組織架構。關于英國車險反欺詐，英國保險人協會ABI公開表示：在本世紀初，車險欺詐是一種快速增長的犯罪；不過由于近幾年來，英國車險反欺詐工作初見成效，近期英國車險平均保費（如圖1所示）已有明顯的下降趨勢。

相較于國外保險發達國家，國內車險反欺詐形式仍不容樂觀。近年來，我國車險行業蓬勃發展的同時，車險賠付率也節節攀升，據最新《中國保險年鑒》記錄，2015年我國機動車輛保險保費收入6199億元人民幣，占財產保險保費總收入77.5%，而車險賠付率高達70%以上，一個重要原因是機動車輛保險欺詐泛濫。車險“高保費、高賠付、低效益”的經營現狀使車險賠付率一直居高不下，其利潤貢獻度與其保費占比嚴重不匹配，直接影響到整體財險業務的可持續發展。據保監會財產險監管機構分析，全國車險欺詐索賠額占賠付總額比率遠高于全球平均水平，因此開展反欺詐研究刻不容緩。

2車險理賠流程概述

圖2為保險公司常見的車險理賠流程圖。理賠流程中的查勘環節關系到該次出險是否是保險事故、保險人是否應該立案，定損環節則直接關系到賠償金額的正確與否，因此查勘定損環節是保險理賠流程的重要組成部分。圖3是常見的查勘定損詳細流程圖。

3車險理賠流程中的反欺詐研究

基于車險理賠流程，本文將從其中查勘、定損、核損三個重點環節，分析可能出現的欺詐情況，并針對性地提出反欺詐措施。

3.1查勘環節

碰撞邏輯：當出現定損配件部位與出險碰撞部位不一致，對于此類欺詐比較依賴于現場查勘的準確性，要求現場查勘務必及時全面，有條件的保險公司可考慮采取雙人查勘制度，并且要求提交詳細的查勘記錄。

時間信息管理：若出現出險時間與保險到期時間非常接近、夜間、凌晨出險等情況，查勘人員則需高度重視，可借助時間因素來進行欺詐預警。接到此類查勘作業的查勘人員須核實出險時間信息，并可依賴定損平臺統計分析以往出險理賠記錄信息對比以達到防控欺詐的目的。

3.2定損環節

工時管理：當定損工時單價或時長超過限定值時，事故車主有嫌疑與修理廠串通欺詐保險公司。完善的維修工時庫及工時價格庫對于工時防欺詐管理能夠起到積極作用。

維修方式和維修邏輯：在事故車維修過程中，出現可以修復的配件卻采用更換處理的情況，或更換新件費用比修復費用低，為防止存在投保人采取低價換件而按照高價修件索賠，此類風險需加以管控。對于此類欺詐的防控可采取將維修方式信息與每個配件信息相結合的方式，通過智能定損系統內部算法自動識別維修方式的欺詐。

理賠信息不共享：信息不共享是導致欺詐的主要原因之一，最有效的管控辦法是實現承保、理賠等信息共享，而實現信息共享一個切實有效的辦法就是共用定損平臺，平臺將各家保險公司的信息進行整合分析，利用大數據技術在后臺自動進行欺詐識別。

車輛信息管理：此類欺詐的表現形式包括車輛信息與保單信息不符、車牌號、Vin碼不符合規則等，對于該類欺詐的管控，可以利用數據挖掘技術發現高風險車型，建立風險車型庫，并且利用定損系統對定損環節的自定義車型進行限制，以確保理賠車輛信息的準確性以及對高風險車型的警示功能。

配件信息管理：與配件相關的欺詐是定損流程中一種主要欺詐，欺詐形式包括配件用量超出裝車數量、配件未進行殘值處理、定損輔料與主要配件不符等，由于車輛上配件品種繁多，根據傳統經驗，需要識別配件信息管理不足的欺詐需要較高的專業素質和豐富的風險防范經驗。利用現代數據開發技術，可開發一套適用所有車型的車輛標準配件，每個配件內部或幾個配件之間都嵌入相應風險規則，可以大大提高欺詐識別幾率并能及時預防欺詐發生。

配置信息管理：在理賠中經常出現低配車裝高配件的情況，僅依靠查勘定損員的人工判斷是遠遠不夠的，建議建立車型配置數據庫，根據車型定型直接可以判定相應車輛配置，通過配置可直接確定相應配件，從根本上杜絕低配高賠的欺詐。

3.3核損環節

基本信息管理：理賠定損流程需錄入完整的基本信息，尤其是重要信息不可缺失，重要信息包括Ⅵn碼、車牌號、事故車主駕駛證號等，另若投保人未按規定進行年檢、車輛未通過年檢或年檢到期的，保險公司可直接拒絕理賠。基本信息管理的缺失很可能滋生欺詐，對于此類欺詐的防控，傳統方法是人工審核基本信息，隨著定損平臺智能化，先進的定損系統已可實現系統自動審核，審核準確性、有效性都大大提高。

理賠環節資金管理：當理賠流程中額外費用如管理費、運費等支出過高時，則存在欺詐可能。對于此類欺詐，人為核對此費用是一種管控方式，另一種更為有效的管控方式是在定損系統中設置額外費用限定值作為參考依據，一旦超過限定值將發出欺詐預警。

4建議

通過對車險理賠流程的反欺詐研究，本文對汽車保險行業給出三點建議。

第一，推進行業信息共享。本文倡導各家保險公司在保證整體車險市場經營效益的基礎上，共享信息，共同防范車險欺詐。

第二，利用大數據技術建設反欺詐引擎。車險理賠流程平臺化和信息化已覆蓋大多數保險公司，在理賠系統中加入風險規則引擎已成為規避風險的必然趨勢。保險公司擁有廣闊的大數據資源，大量客戶交易往來的數據積累形成了龐大的結構化數據資源，若能運用現有技術手段和工具對其中有效數據加以提取分析，用以應對車險欺詐防控，則車險行業反欺詐工作有望取得顯著效果。

第三，反欺詐引擎平臺化。利用引擎可對理賠終端的理賠人員進行即時風險警示，在系統內自動規避風險，在此基礎上可利用現代軟件開發技術有望進一步完善反欺詐引擎模式，形成車險反欺詐引擎平臺化的新格局。