小兒肺炎支原體肺炎誤診原因分析及防范措施

1 誤診原因分析

1.1經驗不足，缺乏對小兒肺炎支原體肺炎的認識 該病典型臨床表現為發熱、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染癥狀，2～3 d后癥狀加重，發熱持續時間長，初期為干咳，后轉變為頑固性劇烈咳嗽，痰液黏稠，偶帶血絲；肺部體征相對輕微甚至缺乏，也可以肺外并發癥為主要表現或首發癥狀，使病情復雜化。目前，部分基層醫生或年輕醫生因缺乏經驗，未重視肺炎支原體感染在小兒呼吸道感染中的地位，對于出現發熱、咳嗽等呼吸道癥狀的患兒只考慮到細菌和病毒感染，一味追求抗生素的劑量和檔次，忽略了肺炎支原體是小兒呼吸道感染的重要病原體之一，造成誤診或漏診。

1.2缺乏特異性體征，診斷思維方式有誤 當患兒僅有肺外表現，或以肺外并發癥為首發癥狀時，使多變的支原體感染癥狀、體征更加復雜。尤其以腦炎為首發癥狀時，診斷較困難，極易發生誤診。70%～80%的肺炎支原體中樞神經系統感染患兒無典型的呼吸系統前期癥狀。因此，對于一些癥狀、體征用病毒或細菌感染不能解釋時，特別是合并心、肺、肝、腎、血液等多系統損傷時，應考慮可能是肺炎支原體感染。此外，嬰幼兒的肺炎支原體感染臨床表現更是缺乏特異性，常起病急，病程長，以高熱、陣發性咳嗽、喘憋為主，可合并呼吸困難、發紺等。此年齡段患兒與年長兒不同，肺部體征明顯，以哮鳴音、濕啰音為主，病情進展快，重癥肺炎多見，全身中毒癥狀明顯。部分醫生對肺炎支原體感染的認識仍然局限于肺炎，但更多情況下只引起上呼吸道感染，只有少數患兒發展到肺炎，肺炎支原體感染者中肺炎發生率占3%～10%。對于肺炎支原體引起的上呼吸道感染，部分基層醫生或年輕醫生習慣診斷為一般咽炎、扁桃體炎，而選用β內酰胺類抗生素治療，且不能及時調整診斷思路而出現誤診和漏診。

1.3過分依賴或迷信輔助檢查結果，未選擇特異性檢查項目 對于長期發熱、劇烈咳嗽，青霉素或頭孢類抗生素治療無效的患兒，不能只依賴于血常規和肺部X線結果。肺炎支原體感染大多不會引起外周血白細胞的增高。雖然X線表現是診斷肺炎支原體肺炎較可靠的檢查，但是單次肺部X線檢查無法觀察到典型的游走性浸潤；而當患兒出現肺部癥狀體征時，更易誤診為其他肺系疾病如肺結核、胸膜炎等。另外，雖然分離培養肺炎支原體是可靠的診斷方法，但是培養方法費時、煩瑣，陽性率低，也不利于早期快速診斷。臨床常用的肺炎支原體特異性IgM抗體檢測，一般在病后1周即可在血清中檢測到，3～4周達高峰，2～4個月消失，但病情越重出現越晚；而且部分患兒病程初期特異性抗體可陰性，故不能以1次陰性結果即排除肺炎支原體感染的可能。

2 防范誤診措施

2.1加強對小兒肺炎支原體肺炎的認識，及時完善特異性檢查 熟練掌握小兒肺炎支原體肺炎的臨床特點是避免誤診的關鍵。對于發熱、咳嗽的患兒，同時伴有其他器官受累，紅細胞沉降率增快，癥狀重而體征輕微者，青霉素、頭孢類抗生素治療無效時，應考慮肺炎支原體感染。另外，還要充分認識重癥肺炎支原體肺炎病例有逐年增加的趨勢，常累及全身各個系統，導致肺內、肺外并發癥。所以在臨床上對于一些癥狀、體征用病毒或細菌感染不能解釋，特別是合并心、肺、肝、腎、血液、神經等多系統損傷時，在積極的對癥處理后，患兒癥狀、體征不減輕，均應及時行血清特異性抗體、肺炎支原體DNA檢測或進行肺炎支原體分離培養。在未選擇特異性檢查時，考慮可能是肺炎支原體感染者，也可經驗性或試驗性給予大環內酯類抗生素，如癥狀、體征得到緩解，也可診斷為肺炎支原體感染。

2.2提高鑒別診斷的能力 肺炎支原體肺炎應主要與支氣管炎、急性上呼吸道感染、細菌或病毒性肺炎、神經系統疾病、消化系統疾病、肺結核、哮喘等疾病相鑒別。肺炎支原體肺炎與上述疾病具有相同或相似的臨床表現，極易出現交叉誤診。