遠程醫療來了你敢約嗎？

面對醫療資源不平衡的現狀、加快推進分級診療的要求，多位專家在今年2月份的中美醫學培訓合作論壇上呼吁，我國應該進一步發展遠程醫療，尤其是第三方遠程醫療平臺。遠程醫療服務是一方醫療機構邀請其他醫療機構，運用通訊、計算機及網絡技術診療患者、培訓醫護人員的醫療活動，包括遠程會診、遠程門診、遠程培訓等。

我國遠程醫療歷經多年發展仍不盡如人意：傳統遠程醫療更多是點對點的醫療幫扶，就醫人數有限，一些地方遠程醫療設施陷入癱瘓，公眾認識也有待進一步提高。

2015年，國務院關于《推進分級診療制度建設的指導意見》提出，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診等服務，要求到2017年遠程醫療覆蓋50%以上的縣（市、區）。

國家衛生計生委遠程醫療管理與培訓中心主任盧清君說，我國目前已出臺《遠程醫療信息系統建設技術指南》等一系列遠程醫療信息技術行業標準，通過發展遠程醫療助推醫療資源重構，而適應當前形勢，遠程醫療需要加快發展。

在這一背景下，似乎一切的一切才剛剛起步，剛剛出臺，呼喚了五六年的遠程醫療才初現不曉得是個什么鬼的端倪，你敢約嗎？

“遠程醫療顛覆者”為何破產了？

Healthspot的步入式遠程醫療亭在2013年的CES大會上首次亮相時，因其創新的產品設計吸引了不少目光。《連線》、《福布斯》、《信息周刊》、《商業周刊》、Techcrunch等商業科技主流媒體都曾報道過它。首家成功上市的在線問診服務公司Teladoc在當年一眼就相中Healthspot，急切地與它結成合作伙伴。美國最具創新思維的克利夫蘭診所和梅奧診所也都引進了Healthspot進行嘗試。

2014年底Healthspot還獲得了施樂公司近1830多萬美元的投資。其創始人Steve Cashman曾意氣風發的說：我們的產品具有顛覆性。而2016年1月Healthspots卻宣布破產清算，關門大吉了。

圍繞遠程診斷，Healthspot確實令人耳目一新

與許多全無特色、在泡沫中跟風、最終沒趕上節奏的創業項目不同，Healthspot確實很有創新性。它設計的遠程醫療亭被Techcruchn稱為“箱式醫院”（A Hospital In A Box）。一個膠囊型小屋，為病人提供有私密性的遠程醫療服務?；颊咄ㄟ^高清視頻會議連線到專業認證醫生進行實時溝通，有必要時獲得醫生開的電子處方。而它的重中之重則是遠程診斷工具。

私密性設計的Healthspot醫療亭

Healthspot相比使用移動應用或PC登錄網絡隨即隨用的遠程醫療服務從功能上說更甚一籌，它解決了遠程醫療中基本無法進行臨床檢查的難題。Healthspot這個箱式醫院內部有一整套數字化診斷工具，可支持醫生進行多項遠程診斷。它安置有聽診器、皮血管器、體溫計、脈搏血氧計、血壓袖帶甚至包括耳鏡。因此，僅需占地40平方英尺（約3.7平方米）便可實現一個普通診所的基本功能：與醫生溝通，常規檢查，拿到處方。

此外，Healthspot往往將其醫療亭安置在大型連鎖藥店內，因而患者拿到處方后，便可直接在藥店內取藥了?？梢哉f整個服務流程完整，符合大家常說的“閉環”。為何會失??？

Healthspot既是醫療設備生產商，也是運營遠程醫療服務平臺的互聯網公司。Healthspot究竟是怎樣失敗的，我們可以分別從這兩類角色進行分析。

作為醫療設備商：價值訴求并非不可替代，面向少量大客戶風險大

Healthspot計劃將它的“箱式醫院”銷售給那些相關利益角色，尤其是大型連鎖藥店。

2010年開始，店內診所（In-store clinic）在美國漸漸興起，零售巨頭們紛紛開始建設這種無需預約、快速響應消費者普通疾病的門診需求且價格低廉的門診處，既往模式下的店內診所需要開辟一塊獨立空間并配置少量醫護人員，當然常規臨床診斷工具也是必不可少的。沃爾瑪、Target這些零售巨頭都開設了店內診所，尤其在美國大型連鎖藥店內逐漸成為標配性的服務——美國連鎖藥店三強：CVS Health、Walgreens、Rita Aid都有開設了店內診所。

Healthspot公司也正是在2010年成立的。Healthspot的初衷希望用他們的產品作為舊模式店內診所的替代者，進一步降低運作店內門診的成本。據悉按舊模式建一個店內診所的成本高達25萬美元。而Healtspot僅收取1.5萬初裝費。之后零售店再按月向Healthspot繳納950美元的維護費，以及每次問診10美元的技術支持費，以涵蓋隱私數據安全網絡安全能技術服務的費用。在Healthspot內進行遠程診斷服務，患者每次需要繳納70～80美元，Healthspot將從中抽取18～24美元。

25萬店內診所自建費用可以劃分為三部分：1、場地及其裝修費；2、臨床診斷常用診斷工具；3、配置少量醫護人員的人力成本。第1類成本彈性較大，豪華處理還是簡易處理有很大區別，連鎖店還可以有其他節省成本的方案。第2類成本Healthspot可以替代，但工具本身的成本金額較小不能起到決定性作用。而第3類成本降低的關鍵在于使用遠程醫療模式，加臺能上網的電腦也能實現，而新模式舊模式都無法完全脫離醫護人員。

因此雖然Healthspot能降低店內診所的自建成本，但這個方案卻并非不可替代，只是Healthspot將場所及工具集成在一個精美的盒子中了，看起來確實更為高大上。但在采用Healthspot之后，還得按月支付運維服務費，以及每次服務收入還需劃出約30%給Healthspot，這為實現店內診所的營收平衡帶了更多壓力，這些也令目前客戶有所猶豫。

而Healthspot要說服的客戶都不是普通客戶，它們都是零售巨頭。這樣的訂單往往不是一兩套設備，而是整個地區的至少幾十家的安裝量。對于一個新鮮事物來說，訂單越大推銷起來越困難。Healthspot面對的潛在客戶對象十分明確，但也意味著客戶數量非常有限，這些都導致了業務推進緩慢。2013年初Healthspot的產品推出后，直到2014年11月才在真正意義上獲得了關鍵客戶，也就是Rita Aid連鎖藥店在俄亥俄州的首批25個門店，而Healthspot原計劃在2014年底安裝100～200個醫療亭，顯然差距甚遠。

此外，Healthspot還真是個倒霉孩子，在與Rita Aid簽署合作后不到1年Rita Aid這個老三就被老二Walgreens收購了。Walgreens推行新的店內診所戰略，選擇將其外包給當地醫療系統服務，因此Rita Aid許給Healthspot的訂單化為烏有。將希望綁定在個別大客戶上的風險可見一斑。

Healthspot還希望它的設備能被大企業的員工福利部門、經營長期護理的機構及急救部門采用，但這些目標客戶卻沒幾個能接受這筆開銷。

作為互聯網公司：邊際成本過高，未能快速獲得規模效應

Healthspot的思維模式更偏向于傳統設備公司，作為遠程醫療服務平臺Healthspot的發展軌跡全無互聯網公司該有的思維。

高昂的硬件及其維護成本。把設備賣給零售店與快速大規模的實現安裝量矛盾的。從營收結構上來看，Healthspot期望在每次問診中獲得約30%左右的傭金，超過3億美國人平均每年看3次門診，Healthspot只要能分切一小塊就足夠了。然而這營收實現的最重要的前提就是Healthspot醫療亭的安裝數量。Healthspot寄希望于與連鎖藥店合作，希望他們花錢購買設備同時繳納維護費，這令連鎖藥店選擇與Healthspot合作制造了一個不小的屏障。無法快速地將設備裝載量提高，就無法與其他初診服務方搶奪用戶。截至清算時，過去3年里Healthspot僅安裝了54座，總計獲得110萬美元的銷售額。

但我們不能怪Healthspot小氣。就Healthspot醫療亭的外觀和功能設計方面稱得上花心思。不少業內人士都曾對它的精良氣質表示稱贊，當然這些都是靠錢堆上去的。這臺設備集成了多套軟硬件系統，除了多種遠程數字診斷工具外，還有遠程視頻會議系統、數字支付系統，集成組合在能良好維護患者隱私的封閉式小屋內。在Healtspot看來1.5萬美元安裝一套大約已經是吐血價了。再加上設備本身還將產生可觀的修理維護費用，這些都令每運營一座Healthspot產生的邊際成本居高不下。

使用場景過于局限是因為Healthspot醫療亭配置了相對復雜的診斷功能，提高了其使用場景的條件限制。Healthspot醫療亭并未完全實現自助，在設計方案中就專門為醫護助理人員設置了一個工作臺。在開始遠程診斷之前，有一位醫護助理將給用戶一些指引，引導進行；在結束后，這位醫護助理將對醫療亭進行消毒整理工作，確保下一位患者能安全使用。也就是說，Healthspot還是無法在完全沒有醫護人員在現場的情況下使用，這也就無法隨意找個場所安裝Healthspot，它必須配備或合作或自營的現場醫護助理人員。

核心訴求未能突出實現。從患者體驗上來說，相比直接用移動應用或PC登錄的遠程醫療服務，你還得移步到就近的網店去問診，而Healthspot的安裝量太低限制了覆蓋范圍。如果將便利性作為核心訴求，那Healthspot醫療亭模式顯然比不過隨時隨地鏈接的在線問診服務。尤其過去3年里，美國在線問診服務發展迅猛，大批消費者接受了這類服務模式。

而相比可以直接與醫生面對面溝通的舊式店內診所，Healthspot最多只能算是對等的替代品，而未能有突破性的體驗或其他有區分度的價值訴求。例如Healthspot從價格上也沒有實現更低廉（沃爾瑪的店內診所每次僅收40美元）。無論是便捷還是低廉，都有比Healthspot更佳的模式，最終使得患者不會對在Healthspot醫療亭就診有特別的偏好。換句話說，如果Healthspot能將安裝量大幅度提升，確保出門不遠就能找到一個，并以更低的價格推行服務，或有可能命運不同。

特別要說明的是，Healthspot的倒掉并不意味著店內步入式診所的衰退。例如CVS連鎖巨頭仍基于它的Minuteclinic步入診所品牌進行擴展，甚至收購其他零售店的店內診所進行網點擴充，并加強與互聯網平臺合作，加深遠程對接與實體網點的聯合。Rita Aid的收購方Walgreens也未撇掉店內診所業務，而是在試圖尋找成本更低的運作模式。

債務壓頂難有回旋余地

從Healthspot的融資歷史來看，Healthspot似乎印證了B輪死預言。Healthspot先后共融資超過4000萬，但其中約有50%為貸款，并集中在2014年下半年后。

從2010年公司創立到2013年初產品正式發布期間，Healthspot曾獲得過400多萬美元的天使投資，2014年5月還獲得過一筆高達1830萬美元的投資，來自于施樂（Xerox）企業風投，實現了A輪融資。而在此之后，Healthspot的產品出貨量始終未能有所突破，進一步融資顯得無所依憑。

2014年11月和2015年1月，Healthspot不得不貸款籌資，欠下了超過2000萬美元的債務。原以為憑借與Rita Aid的戰略合作，將有可能實現幾百套設備的安裝，度過難關，卻因Rita Aid公司的重大變故而無法收回，清算時倉庫中尚有137座嶄新的醫療亭。巨額債務壓迫下Healthspot難有回旋余地，不得不申請破產。

遠程醫療引發處方外流的背后啟示

隨著多地展開遠程醫療的嘗試，從遠程端獲得處方，似乎為零售藥房和醫藥電商在處方藥銷售商帶來一線突破。比如最近好藥師獲得武漢市中心醫院門診藥房部分藥品遠程銷售配送業務，而前不久阿里健康剛宣布武漢市中心醫院入駐天貓醫藥館提供遠程醫療服務。然而，隨著遠程端的就診量增長，處方外流對于零售端和監管方來說意味著兩個問題。

處方外流的兩個問號

首先，處方流出到零售端是否有可能降低藥品費用是一個問號。從美國的遠程醫療嘗試來看，抗生素使用的比例非但沒有降低，反而高于線下。這由兩個因素引起。一是醫生處于對病情缺乏把握增加廣譜抗生素使用。二是病人主動要求醫生開藥。這兩點都推高了醫療支出。

中國同樣存在這樣的問題。病人可能引導醫生開具過多的處方，而雖然醫生可能不能直接獲得外流處方帶來的經濟利益，但出于更為保守的估計有可能開具本身不一定需要的處方，導致費用反而增加。

第二個問題是遠程醫療帶來的部分處方外流能否意味著處方可以和醫生的經濟利益脫鉤，從而帶動市場化的處方藥銷售，為病人節省費用，有助于醫保控費，這一邏輯鏈條是否能成立也是不確定的。

院外還是捆綁

從目前的處方外流來看，處方開具者仍然是以點在發展，這是因為市場仍處于早期，要醫院提供遠程醫療服務，試點是一個機構一個機構在進行擴展。而對于處方的兌現者——零售端銷售方，他們必須抓住和這些點合作的機會，而目前點少、銷售者多，加上醫院處方流出必然消耗一部分醫生的經濟利益，而點的稀缺性意味著產品銷售者愿意犧牲一部分利潤先進行布局，這中間就可能出現類似醫療機構從零售藥房拿補貼這樣的利益牽扯。

如果零售端通過協作模式與遠程醫療服務方合作，在獲得處方外流的同時在其服務的零售端給予醫療機構一定的分成，則意味著處方的去向仍和醫療機構捆綁在一起，只不過這種利益捆綁從院內轉向了院外。而對于零售端來說，則意味著處方的通道成本，將不利于零售端將藥品的價格調到有競爭力的范圍，無法直接惠及病人，也無法為醫保起到降低費用的作用。

缺乏的監管方

這兩個問題的解決辦法，很大程度上取決于監管的力度和未來第三方藥方管理是否可能出現，成為介于處方開具者（醫生）和產品銷售者（藥房）之間監管者。對于監管者來說，處方流出意味著需要更加精細的監管手段，通過獨立的藥方管理機構PBM，嚴格審查藥方的必要性，是否與病人的病史和疾病癥狀相符。這一點將有助于解決第一個問題中濫用抗生素和過度開藥的問題。而對于第二個問題，PBM可以通過屏蔽處方來源的辦法讓零售端無法直接追溯處方到某一醫療機構，從而切斷之間的利益鏈條。這樣將有利于處方藥在零售端的價格回歸市場，有利于患者，也有利于醫保對費用的控制。

不過，要建立處方管理體系并非易事，首要條件是打通醫療數據，讓電子病歷與個人捆綁，而不是局限在醫院機構的孤島里。僅這一條件執行起來就耗資耗時，挑戰極大。第二個條件則是建立精細化的處方管理模式，用自動篩選和手動審核兩個方面過濾不合理處方或有誤的處方，這個系統的建立需要大量用藥數據經驗，也是中國目前缺乏的。

總結來說，處方外流對于零售端是利好，也需要時間去慢慢經營，但從長遠發展來看，如果缺乏一個獨立的第三方處方管理機構，將很難監管藥品的濫用以及切斷服務方和零售端之間利益牽扯。

海外遠程醫療商業模式漸成熟國內產業發展可借鑒

眾所周知醫療健康行業本身是專業度非常高，管理相對復雜的行業，導致患者存在看病難、看病貴、看病不透明等實際問題。消費者的議價能力較弱，基本上是由政府及醫療機構定價。在這種情況下，移動醫療的出現，使互聯網+與醫療有了很好的結合，這本身是一種完好的趨向。結合現今的移動支付方式（支付寶、翼支付、沃百富等等），一系列支付工具，就實現了掛號、看病、結賬等一系列流程，真正地將信息化的生態系統搬進生活當中。

什么是遠程醫療？

遠程醫療（Telemedicine）是指通過通信技術、計算機技術與多媒體技術同醫療技術的結合，實現遠距離就診治療等一系列醫療活動的醫療服務。目前，遠程醫療技術已經從最初的電視監護、電話遠程診斷發展到利用高速網絡進行數字、圖像、語音的綜合傳輸，并且實現了實時的語音和高清晰圖像的交流，為現代醫學的應用提供了更廣闊的發展空間。

從狹義來說，遠程醫療顛覆了傳統的醫患就診模式，通過通訊技術和計算機技術手段，實現醫生和患者遠距離交流溝通，完成傳統線下就診流程的醫療服務活動；從廣義上說，遠程醫療勢必要結合更為復雜的多媒體技術、數據傳輸技術、文件和圖像數字化技術等其他學科技術，從信息化和數字化的維度重構人類生命科學。

國外遠程醫療商業模式漸成熟

在遠程醫療轟轟烈烈的發展浪潮中，美國、歐洲等國家和地區都扮演了舉足輕重的角色，在遠程醫療方面取得了長足的發展。國外一些移動醫療產品已經有盈利模式，主要是向醫院、醫生、藥企、保險公司和消費者進行收費。其商業模式則主要分為以下幾種：

第一、為醫院（或醫生）提供信息化服務。為醫院提供移動的通訊解決方案并向醫院收費，其核心產品是一個讓醫生和護士戴在脖子上或別在胸前的移動設備，可以隨時隨地發送、接收信息，通話并設置提醒，取代了以往在醫院里使用的BP機。

第二、為客戶提供遠程醫療服務。例如，提供移動睡眠監測和個性化睡眠指導、提供短信服務的信息咨詢公司。用戶輸入電話號碼和身體相關情況，將個性化推薦健康信息。

第三、客戶關系服務。根據地理位置、保險狀態及醫生專業為患者推薦醫生，并可在平臺上直接完成預約。采取對患者免費、向醫生收費的商業模式。病人可以更方便地選擇和預約醫生，醫生可能得到更多病人，尤其是保險覆蓋的病人，意味著更多收入。每個月醫生需要支付250美金使用平臺。按照其公布的醫生數量，其年收入應該在千萬美金以上。未來，還有更多的收費模式，就是向醫療保險公司收費。保險公司都希望患者去看“性價比”高的醫生，而他們的推薦可能影響患者的選擇，替保險公司降低成本。

第四、信息化診所運營商。病人可以從網上預約并索取處方藥，甚至獲得檢查結果的電子版，并通過網絡查看個人健康結論。醫生則可以通過網絡訪問電子病歷。

第五、慢性病管理。通過手機+云端的糖尿病管理平臺，患者可以用手機方便地記錄和存儲血糖數據。云端的算法能夠基于血糖數據為患者提供個性化的反饋，及時提醒醫生和護士。該系統已通過FDA醫療器械審批，而且在臨床研究中證明了其臨床有效性和經濟學價值，因此得到了兩家醫療保險公司的報銷，提供給投保的糖尿病患者。甚至還和藥企合作，利用藥企的醫藥代表向醫生銷售該服務。

第六、大數據服務。通過提供基于云服務的電子病歷、業務管理、病患溝通以及協調護理四項服務，并提供移動醫療應用軟件。近年來發展迅猛，醫療信息數據成幾何倍數增長，給整個醫療行業帶來了巨大壓力。而大數據技術的華麗出場，讓醫療信息化進入了飛躍式發展的關鍵時機。

國內遠程醫療發展仍存不足

借助高度商業化的醫療體系，美國的可穿戴設備發展迅速，市場急劇擴大。這也吸引了國內的可穿戴產品開發商、設備廠家借著這股東風推出自己的產品，但是由于目前缺乏支付方、醫院體制受限和用戶需求錯位等原因，醫療可穿戴設備在中國的發展并不順利。

眾所周知在我國一些偏遠的山區或者一些落后的城市，醫療系統和衛生環境都是那么的脆弱，看病對他們而言是一件奢侈的事情，何來遠程醫療？甚至某些地方網絡還不通，遠程醫療猶如鏡花水月。

衛計委在《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》中明確規定，“非醫療機構不得開展遠程醫療服務”，并且“醫務人員向本醫療機構外的患者直接提供遠程醫療服務的，應當經其執業注冊的醫療機構同意，并使用醫療機構統一的信息平臺”。

新規定只給出籠統的指導性意見是遠遠不夠的，具體操作上還有局限性。例如，新規定中禁止醫療診斷，允許醫療咨詢，但咨詢和診斷如何界定并無詳說，這會給醫生造成一定困擾。再者第三方的醫療互聯網平臺是否屬于被禁范疇？按照規定，非醫療機構不得開展遠程醫療服務，不得提供診療、開具處方和獲取利益。但據有關數據顯示，在第三方平臺開通網絡醫療咨詢服務的醫生，60%以上來自三甲醫院，半數以上醫生提供免費咨詢，患者平均兩個半小時就可以得到回復，極大地方便了患者。但這些平臺都屬于非醫療機構，照此規定是否都該被禁呢？現在互聯網平臺的診斷門檻相對較低、技術不規范、沒有行業監管，最主要的是缺少醫療記錄，一旦出現問題，無法追究責任。因此設立高準入標準，能大大減少事故發生的幾率。另外，患者看病大多由醫保報銷，遠程醫療要想大踏步發展，也需要進一步規范和完善醫保報銷的問題。

從遠程移動醫療看醫院的發展前路

隨著“健康中國”上升為國家戰略，發展遠程醫療、實行分級診療、推進電子健康檔案等創新醫療服務模式在發展中得到凸顯。

目前國內遠程醫療分為兩種形式：一是國家層面推動，具體落實到邊遠和經濟發展落后的省份，推動主體是國家指定醫院和省級醫院，以B2B模式為主；二是地方政府或企業或兩者合力共同推動型，具體落實在經濟發達區域及試點區域后發展時期，以B2B、B2C模式為主。其中，第三方主導的B2C模式最具想象空間。

醫療方式轉變催動遠程醫療發展。遠程醫療不僅顛覆傳統的看病模式，可以隨時隨地聽取醫生的建議，獲得各種與健康相關的信息資訊，這將節省大量的時間和成本，更高效地引導看病的習慣。還給醫院提供了新的發展的思路，從互聯網這個總路線延伸出許多發展的旁支。比如，醫院前端的醫院診療，改變了就診方式；而相對于醫院的后端，患者的診后康復治療則于醫院沒密不可分，醫院方面可通過網絡建立患者健康知識庫。目前，遠程醫療B2C模式在國外發展迅猛，而我國遠程醫療相比美國、歐洲等地相對起步較晚。目前，美國遠程醫療發展較好，由于私人診所占比大、醫藥分開等導致主要以B2C為主，去年北美遠程醫療門診量達全部門診量25%，今年將擴大遠程醫療醫保報銷范圍，未來發展空間廣闊。

根據研究數據預計，2019年美國遠程醫療市場總體將達到434億美元，年均增長率在17.7%左右。其中，遠程醫院市場（由醫院、診所或其他醫療提供商提供的服務）預計到2019年可增長至195億美元，年增長率達12%；而遠程家用市場（由提供給非住院患者的遠程監測設備組成）到2019年預計將由2013年的65億美元增長到240億美元，增幅巨大，在遠程醫療市場中所占份額預計也會由40%增長為55%.

事實上，我國比美國更具遠程醫療發展空間。我國醫療水平有明顯的區域性差別，特別是農村和邊遠地區，因此遠程醫療在我國更有發展的必要。此外，預計到2020年，我國寬帶網絡將基本覆蓋所有行政村，打通網絡基礎設施“最后一公里”，這將意味著，遠程醫療服務行業也將得到進一步的普及和發展。