乳腺癌手術病人術后化療期間生存質量的變化趨勢及其影響因素

艾中平，高曉嵐,李金鳳，周建榮，吳有鳳

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乳腺癌手術病人術后化療期間生存質量的變化趨勢及其影響因素

艾中平，高曉嵐,李金鳳，周建榮，吳有鳳

摘要：[目的]了解乳腺癌手術后病人在化療期間生存質量隨療程的變化軌跡，探討每一療程影響生存質量的因素。[方法]采用Anderson癥狀調查量表、醫院焦慮抑郁量表和乳腺癌病人生存質量測定量表(FACT-B)對174例乳腺癌手術后接受TAC(多西紫杉醇,阿霉素,環磷酰胺)化療方案的病人，在其手術后化療前和每次化療結束后5 d～7 d進行問卷調查。[結果]乳腺癌術后病人的生存質量評分在手術后化療前最差(81.2分±19.6分),第2次化療后最好(94.5分±14.4分)，第4次、第5次化療后再次降至低谷，分別為82.7分±13.9分和82.6分±13.1分，第6次化療后再次好轉，評分為(93.9±18.7)分；并且每一療程都有不同的相關癥狀影響病人的生存質量。[結論]在護理工作中應重視病人手術后化療前及化療第4次、第5次后生存質量的影響因素，采取干預措施治療相關癥狀以提高其生存質量。

關鍵詞：乳腺癌；化療；生存質量；變化軌跡；影響因素

目前，生存質量評價被認為是所有有關乳腺癌結局指標中最敏感和最有力的指標，生存質量的研究可以幫助醫護及其相關人員更好地理解病人的需求，同時有助于指導醫療決策并提高治療效果[1]。乳腺癌發病率高、病人生存期長及病損部位特殊的特點，使得乳腺癌病人在術后不僅要面臨癌癥復發的恐懼、各種治療副反應的困擾，還要面對受損的身體，這些都嚴重影響乳腺癌病人的生存質量。而目前國內外都還沒有專門針對乳腺癌病人化療期間生存質量變化軌跡的研究。本研究描述了乳腺癌病人化療期間生存質量隨療程的變化軌跡，并探討了每一療程影響乳腺癌病人生存質量的相關因素，旨在為臨床醫護人員有針對性地制定整體護理計劃提供理論依據。

1對象與方法

1.1調查對象2013年9月—2014年2月，采用便利抽樣的方法，選擇在重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌外科和腫瘤科、瀘州醫學院附屬醫院普外科和腫瘤科經病理檢查診斷為乳腺癌的194例病人，對其進行縱向調查研究。納入標準：女性；18歲以上；小學及以上文化程度；初次診斷為單側乳腺癌；已進行手術治療并計劃接受TAC(多西紫杉醇、阿霉素、環磷酰胺)化療方案；對本研究知情同意,簽署知情同意書，并能正確完成量表。排除標準：治療過程中因各種原因死亡或中斷治療；不愿參加或繼續接受調查；因各種原因采用了其他治療方法或治療藥物；有慢性睡眠障礙疾病；有慢性疲乏綜合征；采用不穩定的心、肺或者神經肌肉疾病；患有糖尿病；有睡眠呼吸暫停綜合征；應用類固醇治療慢性病；有慢性胃腸道疾病；有夜班工作。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表自制一般資料調查表，收集社會人口學和疾病學資料，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、醫療保險狀況、手術方式等。

1.2.2Anderson癥狀調查量表[2]由兩部分組成，第一部分包括13個項目，主要測量疼痛、疲勞(乏力)、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、胃口差、瞌睡(昏昏欲睡)、口干、悲傷、嘔吐、麻木感的嚴重程度，每項從0分(無癥狀)到10分(最嚴重)，分數越高表示癥狀越嚴重。第二部分包括6個項目，用以測量相關癥狀對病人生活的妨礙程度。本研究主要利用量表的第一部分來測量病人化療期間的相關癥狀和不良反應。Cleeland等[2]的研究已經證實此量表包括了絕大部分病人治療期間和治療后的不適癥狀，可以用于癥狀調查、臨床研究等。

1.2.3醫院焦慮抑郁量表[3]此量表包括兩個部分：焦慮亞量表[HAD(a)]和抑郁亞量表[HAD(d)]，每一亞量表包括7個條目，所有條目測得分數相加即為亞量表的所測分數，所測得的分數越高表明焦慮、抑郁癥狀越嚴重。鄭磊磊等[3]的研究結果認為9分可以作為焦慮、抑郁的診斷標準。

1.2.4乳腺癌病人生命質量測定量表(FACT-B)中文版[4]該量表由5部分組成，共36個條目，分別測量乳腺癌病人的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和特異性模塊。此量表在國內已被廣泛應用，有較好的信效度。

1.3研究方法于病人手術48 h后招募符合納入標準的研究對象，告知本研究的目的與意義，征得病人知情同意后簽署知情同意書，搜集一般人口學資料和疾病學資料。于病人術后首次化療前24 h指導病人獨立填寫量表，取得基線資料；之后于每次化療時發放量表，告知病人在出院后第5天～第7天填寫量表，下一次化療時回收量表。本研究中共有20例病人退出研究，原因主要是：問卷填寫無效、中途退出研究、失訪等，最終有174例病人完成本研究。

2結果

2.1一般資料(見表1)本組174例，年齡25歲～68歲(48.1歲±7.3歲)。

表1　乳腺癌病人的人口學和疾病學資料(n=174)

2.2生存質量狀況及變化趨勢

2.2.1生存質量狀況及趨勢圖(見表2、圖1)

表2　乳腺癌病人化療期間的生存質量狀況(n=174)

圖1　乳腺癌病人化療期間生存質量總分隨療程變化軌跡圖

從表2和圖1可以看出，乳腺癌病人的生存質量總分在手術后化療前最差，第2次化療后最好，第4次、第5次化療后達到低谷，之后逐漸好轉。

2.2.2化療期間生存質量總分的兩兩比較結果(見表3)由表3重復測量方差分析兩兩比較結果顯示，乳腺癌病人的生存質量總分在手術后化療前最低，第1次化療后生存質量有所好轉，達到顯著高于手術后化療前的水平(P<0.05)，第2次化療后病人的生存質量在整個化療過程中都是最好的，并且顯著高于手術后化療前的水平(P<0.05)，第3次化療后，病人的生存質量有所下降，顯著低于第2次化療后，但是仍顯著高于手術后化療前的水平(P<0.05)，在第4次和第5次化療后，病人的生存質量再次顯著下降至較低水平，此后顯著好轉，至第6次化療后再次好轉至顯著高于化療前水平。

2.3生存質量的影響因素分析(見表4)

表3　生存質量水平重復測量方差分析的兩兩比較

表4　乳腺癌手術后化療病人生存質量總分影響因素的多元逐步回歸分析

3討論

隨著醫療實踐的飛速發展，人們已不再僅僅滿足于生存時間的延長，而開始逐漸關注生理、心理、社會適應等各個方面。因此，現階段常用的患病率、治愈率等傳統的醫學評價指標已經不能全面地反映疾病對人類的多重危害，不能真實反映出病人對疾病的體驗和對治療的綜合反應，不能全面評價干預措施的療效，不能滿足病人及社會對健康的新要求。為全面評價疾病和治療給病人造成的生理、心理及社會適應等各方面的影響，醫學領域提出了生存質量的概念。

研究發現化療對于癌癥病人的生存質量有非常顯著的消極影響[5-6]。與化療前相比，病人化療后總體幸福感更低，身體不適癥狀更多，活動力降低，睡眠增加，性功能紊亂，社會參與能力和工作能力降低[5]。大量研究證實，乳腺癌病人經常會有焦慮、抑郁[7-9]、緊張、不確定感[10]和機體、社會功能的降低[11]，這些都會影響病人正確面對疾病的信心以及生存質量的各個方面[7-9,11]。本研究采用量表對化療期間乳腺癌病人的生存質量進行調查分析，以觀察乳腺癌病人生活質量的變化趨勢。

3.1乳腺癌病人化療期間生存質量狀況及變化軌跡乳腺癌病人手術后化療前處于疾病診斷和治療的初期，雖然化療毒副反應還沒有出現，但是病人承受著生命和女性美都受到損害的雙重威脅，病人在接受乳房切除術后，乳房的殘缺和形體的改變明顯影響其身體形象和社會意識[12]，使女性自尊心受損，引起病人焦慮、抑郁，容易出現情緒低落或急躁易怒。因此，這一時期病人的生存質量評分較差。隨著時間的推移，病人心理上逐漸接受自己患病這一事實，身體也逐漸從手術中恢復過來，因此，在第2次化療后，化療毒副反應還不是很多很重的情況下，這一時期病人的生存質量評分較好。隨著化療藥物毒性反應在體內的聚集，在第4次、第5次化療后突然增多、加重的毒副反應會讓病人誤以為是病情加重的信號，會產生悲觀、失望的情緒，因此，這一時期病人的生存質量較差。第6次化療結束后，病人心理上認為治療的結束就是疾病的治愈，開始積極地面對未來，因此，生存質量評分較高。

3.2乳腺癌病人化療期間生存質量的影響因素由于病人的身體恢復狀況、手術不適癥狀、化療毒副反應以及心理狀態都隨著時間的推移而在不斷發生著變化。本研究通過多元逐步回歸分析結果顯示每個療程都有不同的相關癥狀影響病人的生存質量。疼痛是癌癥病人非常明顯的不良體驗，持續的疼痛或疼痛加重會使病人容易產生悲觀、失望的情緒，從而明顯損害癌癥病人的生存質量[13]。隨著化療藥物的應用以及療程的增加，各種化療毒副反應相繼出現并逐漸加重，成為影響病人生存質量的主要因素。馬玲等[14]對200例乳腺癌病人的調查研究發現，缺乏活力、焦躁不安、疼痛、睡眠不好、便秘、急躁易怒、口干、出汗、手腳感到麻木或刺痛、惡心、沒有食欲、氣緊或呼吸困難等癥狀共同解釋乳腺癌整體生存質量總變異的79%。

睡眠不安是乳腺癌病人常見的癥狀。黃麗云[15]的調查顯示，有60.1%的乳腺癌病人存在不同程度、不同類型的失眠狀況。馬玲等[14]的研究顯示有73.5%的乳腺癌病人存在睡眠不好。引起病人睡眠不安的原因有疼痛、對疾病或醫療費用的擔心、醫院環境的不適應及其他心理因素等[16]。馬玲等[14]對200例乳腺癌病人的調查研究發現，精神緊張、焦慮不安癥狀的發生率均在80%以上，提示乳腺癌病人存在較多的心理問題，包括焦慮、抑郁、苦惱、悲傷等。乳腺癌病人產生的心理問題主要與下列因素有關：①病人對疾病的認識水平低；②對預后的擔心，恐懼死亡；③對失去乳房而失去女性魅力的擔心，這種擔心隨著社會文明的進步而日益明顯；④擔心因為失去工作和經濟收入而影響在社會和家庭中的地位；⑤擔心失去家庭和朋友；⑥放療和化療帶來的身體不適；⑦對治療費用的擔心。這些問題一方面可引起治療的依從性降低而影響治療效果，另一方面可帶來神經內分泌調節紊亂，引起免疫系統抑制和全身狀況惡化，影響預后和生存率[17-18]。馬玲等[14]的調查還發現44%的病人會出現惡心、60%的病人會出現沒有食欲等癥狀，這些一方面會讓病人對治療失去耐心和信心，另一方面又會認為是疾病加重的信號，從而加重心理負擔,影響病人的生存質量。

許多研究發現，在改善病人生存質量中，首先應最大限度地控制癥狀[19]。本研究結果也提示要提高乳腺癌病人的生存質量，對相關癥狀的控制顯得尤為重要。另外，治療所用化療藥物及輔助藥物價格昂貴，加之病人需要多個療程的化療，因而給病人造成較重的經濟負擔，部分病人會因承擔不起醫療費用而產生焦慮不安、抑郁等情緒。因此，對乳腺癌病人應加強心理疏導，以減輕病人的心理壓力。疼痛是癌癥病人非常明顯的不良體驗，持續的疼痛或疼痛加重可使本來就承受巨大心理壓力的癌癥病人以為是病情加重的一個信號，更容易產生悲觀、失望的情緒，從而明顯損害癌癥病人的生活質量[20]。因此，對存在疼痛的乳腺癌病人進行鎮痛治療是提高其總體生存質量的重要措施之一。

3.4護理干預對策針對化療期間乳腺癌病人生存質量的影響因素，護理人員在臨床實踐中可以采取有針對性的干預措施，以提高病人的生存質量。特別是在病人生存質量較差的手術后化療前、第一次化療后和第四五次化療后，醫療保健人員應給予病人特別的關注，采取相應干預措施，提高病人的生存質量。在疾病診斷的初期，醫護人員要特別對病人進行心理干預、心理疏導；提供社會支持；進行健康教育，幫助病人正確認識乳腺癌、了解乳腺癌的發展與預后，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。在化療前，Schwarz等[21]建議醫師可以通過與病人進行深入交談所有關鍵話題如疾病的嚴重性和預期壽命來降低病人的焦慮、抑郁情緒。

大量干預研究已經證實采取支持性心理護理[6]、健康教育、認知行為干預、支持性干預、放松訓練[22]等干預措施對改善病人的生存質量有積極的效果。Rustφen等[23]的研究發現希望是提高病人生活質量的重要組成部分，相反，無望和生理健康、心理健康以及生活質量的降低有關。因此，使病人正確看待疾病，保持積極心態，并且在干預過程中得到心理治療師、家人、病友等多方面的支持，將有助于病人生存質量的提高。

4小結

乳腺癌病人的生存質量隨療程的變化而變化，并且每個療程都有不同的癥狀影響病人的生存質量，提示臨床醫務人員應在乳腺癌病人生存質量狀況比較差的手術后化療前、第四五次化療后給予病人更多的心理關注和社會支持，并且積極采取措施減輕這一時期對病人身心造成影響的各種治療相關癥狀，以提高病人的整體生存質量。

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(本文編輯李亞琴)

Change trend of quality of life of breast cancer patients during chemotherapy and its influencing factors

Ai Zhongping,Gao Xiaolan,Li Jinfeng,et al

(Affiliated Hospital of West-South Medical University,Sichuan 646000 China)

AbstractObjective:To study the change track of postoperative quality of life(QOL) of patients with breast cancer during chemotherapy and to probe into the influence factors in every course.Methods:The Anderson Symptoms Survey Scale,Hospital Anxiety Depression scale(HADs)and Measurement Scale of Quality of Life for patients with Breast Cancer(FACT-B) were used to evaluate 174 patients with breast cancer who received TAC(docetaxel,doxorubicin,cyclophosphamide) chemotherapy regimen after operation,then evaluated them after surgery before chemotherapy and five to seven days after every time of chemotherapy.Results:The quality of life score of patients with breast cancer was the lowest(81.2±19.6) after surgery before operation,it was the best after the second time of chemotherapy(94.5±14.4),it hit bottom again after the fourth time and fifth time of chemotherapy,the scores were(82.7±13.9) and (82.6±13.1) respectively,it became better again after the sixth time of chemotherapy(93.9±18.7).In addition,there were different factors influencing the QOL of breast cancer patients in every chemotherapy course.Conclusion:In nursing work,we should pay more attention to the influence factors of the quality of life after the fourth,fifth times of chemotherapy and after surgery before chemotherapy,and to take the intervention measures to improve the quality of life.

Key wordsbreast cancer;chemotherapy;quality of life;change trend;influencing factors

(收稿日期：2015-09-16；修回日期：2016-04-21)

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.009

文章編號：1009-6493(2016)05A-1566-06

作者簡介艾中平，主管護師，碩士，單位：646000，西南醫科大學附屬醫院；高曉嵐、李金鳳單位：646000，西南醫科大學附屬醫院；周建榮單位：400016，重慶醫科大學護理學院；吳有鳳單位：400016，重慶醫科大學附屬第一醫院。

基金項目瀘州醫學院附屬醫院科研課題，編號：14039。