高壓氧綜合治療腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)的療效以及影響因素

陳家祥, 李良平, 梁一鳴, 許智蕾(暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科,廣州　510220)

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高壓氧綜合治療腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)的療效以及影響因素

陳家祥, 李良平, 梁一鳴, 許智蕾(暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科,廣州510220)

摘要：目的探討高壓氧在腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)中的療效及其影響因素。方法回顧性分析56例我院收治的PVS患者資料，分為試驗組(高壓氧聯(lián)合常規(guī)治療)31例和對照組(常規(guī)治療)25例，采用卡方或t檢驗比較兩組患者治療前后的腦電圖和PVS評分改善，用Logistics回歸分析影響療效的因素。結(jié)果兩組患者治療后心電圖(EEG)均較治療前明顯改善(P<0.05)，而且試驗組的EEG改善情況顯著優(yōu)于對照組(χ2=8.94,P=0.03)；兩組患者治療后PVS評分均較治療前顯著升高(P<0.05)，而且試驗組的PVS評分顯著高于對照組(t=-2.41,P=0.02)；EEG異常程度與PVS評分間無顯著相關(guān)性(P>0.05)；年齡>30歲是影響患者PVS評分改善的危險因素(P=0.02,OR=10.33,95%CI 1.54-69.22)，采用大骨瓣開顱減壓術(shù)是PVS評分改善的保護因素(P=0.01,OR=0.08,95%CI 0.01-0.49)。結(jié)論高壓氧綜合治療對腦外傷后PVS有效，且其療效受到患者年齡和手術(shù)方式的影響。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；高壓氧；持續(xù)性植物狀態(tài)；影響因素

持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state, PVS)是一種由昏迷過渡而來的特殊意識障礙，并且持續(xù)1個月以上[1]。導致PVS的因素包括顱腦外傷和缺血性腦梗死等，而前者尤為常見。PVS患者常表現(xiàn)出PVS臨床量表評分減低，多為0-5分，而腦電圖也顯著異常，呈廣泛彌漫性多形性δ或θ活動[2]。目前，對于PVS的治療仍缺乏有效手段，臨床中常以腦組織脫水、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)劑和促醒劑來幫助患者蘇醒，然而療效并不理想[3]。隨著高壓氧在臨床中的廣泛應用，使得PVS增加了一種新的治療途徑，而臨床研究表明，高壓氧結(jié)合常規(guī)藥物治療可提高PVS療效[4]，但其影響因素尚無一致結(jié)論。本研究擬通過對2006-06～2014-05間我院收治的腦外傷后PVS患者的臨床資料進行回顧性分析，以系統(tǒng)地探討高壓氧在腦外傷后PVS中的療效及其影響因素，為臨床工作提供有力參考。

1對象和方法

1.1研究對象

回顧性分析2006-06～2014-05間廣州市紅會醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦外傷后PVS患者。納入標準：①各種原因?qū)е碌哪X外傷后繼發(fā)PVS；②已行常規(guī)藥物、物理治療或結(jié)合高壓氧治療；③治療期間仍然存活；④病歷資料完整。排除標準：①非腦外傷所致的PVS；②放棄治療或治療途中死亡患者；③病歷資料不完整，無法提取所需數(shù)據(jù)的病歷。根據(jù)以上原則共納入56例腦外傷后PVS患者，年齡3-77歲，平均(33.04±20.86)歲；其中男性38例，女性18例。患者一般情況：7例有高血壓病史、8例有糖尿病病史、5例有心腦血管病病史；傷后15例出現(xiàn)硬膜下血腫、20例出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、22例有蛛網(wǎng)膜下隙出血、16例有腦室出血、18例合并有腦疝形成、11例出現(xiàn)了低血壓休克。所有患者均已行手術(shù)治療，其中19例行常規(guī)開顱減壓術(shù)、37例行大骨瓣開顱減壓術(shù)，術(shù)后有19例出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死，經(jīng)治療后12例恢復。本試驗已經(jīng)過醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2治療方法

在納入的56例腦外傷后PVS患者中，25例采用的是單純物理、藥物治療(對照組)，另31例采用的是高壓氧治療結(jié)合物理、藥物治療(試驗組)。物理、藥物治療包括每日給予聲(家屬呼喚、音樂、戲曲)、光(瞳孔照射)、味覺(經(jīng)口腔怪味進食)和嗅覺(白醋)刺激，翻身、叩背、吸痰和活動肢體等常規(guī)護理，鼻飼補充營養(yǎng)，并用脫水劑(速尿、20%甘露醇、地塞米松)、促醒劑(甲磺酸溴隱亭片、鹽酸多奈哌齊片)和營養(yǎng)神經(jīng)劑(維生素、腦組織水解液)等藥物營養(yǎng)。高壓氧治療均使用面罩吸氧，氧濃度控制在99.5%左右，吸氧流程為先吸氧30 min，休息10 min(期間吸入正常空氣)，再吸氧30 min，緩慢減壓20 min出艙，患者每日行1次該流程高壓氧治療，10 d為1療程，每療程完后間歇1 d。患者均在PVS出現(xiàn)60 d內(nèi)開始行高壓氧治療，療程最短者4療程，最長者12療程，平均(6.4±2.7)療程，高于平均則為長療程，否則為短療程。

1.3療效評價

提取病歷中治療完成后的療效評價相關(guān)數(shù)據(jù)，療效評價主要包括兩方面內(nèi)容：一方面為腦電圖的改善情況，即EEG異常程度(輕、中、重度)是否有所改變或異常減輕；另一方面則為PVS量表(2001修訂版)[5]評分的改善情況，提高≥12分為基本痊愈，提高4-11分為顯效，提高1-3分為好轉(zhuǎn)，分數(shù)無變化或降低為無效，最終在療效影響因素分析時，將患者分為療效顯著(PVS提高≥4分)和療效不顯著(PVS提高<4分)[5]。

1.4統(tǒng)計學分析

2結(jié)果

2.1治療前后EEG和PVS評分的變化

治療前對照組和試驗組EEG異常分布無明顯差異，治療后兩組EEG均較治療前明顯改善(均P<0.01)，而且試驗組的EEG改善情況顯著優(yōu)于對照組(χ2=8.94,P=0.03，見表1)。

表1治療前后EEG改變(例)

組別治療前EEG正常輕度中度重度χ2P治療后EEG正常輕度中度重度χ2Pχ2aPa對照組0110140.420.81561138.940.0315.74<0.01試驗組0110207177041.75<0.01

治療前對照組和試驗組的PVS評分無明顯差異，治療后兩組PVS評分均較治療前顯著升高(P<0.01)，而且試驗組的PVS評分顯著高于對照組(t=-2.41,P=0.02，見表2)。

表2治療前后PVS評分變化 (分)

組別治療前治療后tP對照組3.04±1.276.92±2.08-9.98<0.01試驗組3.16±1.218.23±1.96-12.14<0.01t-0.36-2.41P 0.72 0.02

2.2EEG與PVS評分的相關(guān)性

研究進一步分析了治療前后EEG與PVS評分的相關(guān)性，雖然在治療后EEG和PVS評分都得到一定程度改善，但它們之間并無顯著相關(guān)性(P>0.05，見表3)。

表3EEG與PVS評分的相關(guān)性

指標治療前PVS分治療后PVS分rPrP治療前EEG-0.0780.7820.1060.720治療后EEG-0.0250.956-0.1370.655

2.3療效的影響因素分析

研究進一步分析患者的一般人口學和臨床特征是否會影響高壓氧綜合治療腦外傷后持續(xù)植物狀態(tài)的療效。因為早期的研究表明患者年齡≤30歲的意識恢復率顯著高于>30歲者[6]，所以本研究將年齡按30歲作為分界線分層，從而評估它對療效的影響。Logistics回歸分析結(jié)果顯示,年齡>30歲是影響患者PVS評分改善的危險因素(P=0.02,OR=10.33,95%CI 1.54-69.22)，而采用大骨瓣開顱減壓術(shù)是PVS評分改善的保護因素(P=0.01,OR=0.08,95%CI 0.01-0.49)，其余一般臨床因素對EEG改善和PVS評分改善無顯著影響(均P>0.05，見表4)。

3討論

腦外傷后PVS患者與其他情況所致的PVS一樣，具有睡眠-覺醒周期，雖然其下丘腦和腦干功能基本保留，但其不具有任何認知、行為和情感感知能力，也喪失了對命令的執(zhí)行力[7]。國內(nèi)外研究表明,高壓氧對PVS的總有效率大概為80%左右，可能受多方面因素的影響，諸如治療窗口和療程等[8,9]。本研究系統(tǒng)地探討了高壓氧綜合治療對腦外傷后PVS患者的療效及其影響因素，發(fā)現(xiàn)高壓氧綜合治療能有效改善患者EEG表現(xiàn)和PVS評分，且效果優(yōu)于單純物理、藥物治療，總有效率約為64%-80%，其療效受到患者年齡和腦外傷后手術(shù)方式的影響，年齡>30歲可能會使其療效變差，而使用大骨瓣開顱減壓術(shù)可能有助于提高其療效。

表4PVS患者療效影響因素分析

因子 EEG改善βPOR95%CIPVS評分改善βPOR95%CI年齡>30歲2.120.086.170.24-8.312.330.0210.331.54-69.22性別(男)1.850.331.540.40-10.220.800.392.220.36-13.58高血壓2.120.791.280.18-8.240.630.681.880.10-37.22糖尿病8.020.891.100.50-12.241.510.354.500.35-18.54心腦血管疾病2.630.592.370.88-9.800.010.991.010.07-8.46硬膜下血腫0.010.391.380.12-8.901.140.273.130.41-13.88顱內(nèi)血腫2.180.163.220.78-15.530.240.771.270.24-8.60蛛網(wǎng)膜下隙出血1.280.072.450.89-10.480.610.481.850.64-5.84腦室出血2.910.091.340.92-8.450.690.421.990.22-13.84腦疝形成2.070.381.350.71-16.820.940.342.570.35-22.53低血壓休克1.090.620.980.09-10.000.470.631.600.24-10.85大骨瓣開顱術(shù)-0.790.600.640.16-3.92-2.500.010.080.01-0.49術(shù)后腦梗死1.780.071.380.57-12.550.110.921.110.22-10.55梗死灶恢復-1.240.450.800.38-6.58-0.500.610.610.09-4.05高壓氧長療程1.530.090.830.24-12.560.890.070.780.07-3.25常量1.990.891.100.560.861.74

王普清等[6]開展了持續(xù)性植物狀態(tài)的高壓氧治療，發(fā)現(xiàn)其總有效率高達85.7%，但意識恢復率較低，僅為22.9%，而發(fā)病30 d內(nèi)開始行高壓氧治療以及年齡≤30歲的患者，其療效更佳。而趙志榮等[10]的研究也提示高壓氧治療顱腦外傷PVS的有效率甚高(85%)，病程與患者療效呈負相關(guān)。而本研究的有效率稍低于這兩項研究，考慮原因一方面可能是患者的異質(zhì)性對結(jié)果的影響，本研究患者的自身病情和治療時間窗可能不同于其他兩項，另一方面，PVS療效評定為醫(yī)護人員結(jié)合患者實際進行主觀判斷，可能也會對最終得分造成一定影響。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡>30歲會影響患者療效，為療效的危險因素，這與王普清等[6]的研究結(jié)果一致，而我們研究首次發(fā)現(xiàn)顱外傷的大骨瓣開顱減壓術(shù)與其他手術(shù)方式相比，對患者的療效更好。

PVS量表為主觀評價量表，易受操作者的個人因素影響，而EEG則為客觀反映PVS患者腦電波恢復的重要手段，研究表明經(jīng)有效治療后，患者的腦電波常由廣泛彌漫多形性的δ或θ波活動轉(zhuǎn)換為α波的重現(xiàn)和慢波波幅降低、頻率增快[11]。許燕旦等[12]的研究顯示PVS患者治療前的表現(xiàn)如上，重度異常率達78.9%，而經(jīng)高壓氧治療后患者均有所改善，且有15.8%的患者表現(xiàn)為腦電圖正常，與PVS評分一致，提示EEG結(jié)果可作為評定PVS患者臨床恢復的重要指標。本研究也以EEG作為PVS療效評定指標，其得到較好效果。但本研究進一步分析EEG與PVS評分之間的關(guān)系，結(jié)果表明它們之間并不存在相關(guān)性，即使它們對反映PVS療效有著較好的一致性，考慮原因可能是兩種方法所代表的臨床特質(zhì)不同，前者反映的電生理狀況，后者反映患者功能情況。

對于高壓氧治療腦外傷后PVS能取得較好療效，可能與其具有改善腦細胞供氧、增加腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)供血、促進軸索側(cè)支發(fā)芽和加快毛細血管再生等潛在能力有關(guān)[13]。本研究患者經(jīng)過高壓氧治療后的療效明顯高于常規(guī)治療者，提示高壓氧綜合治療在臨床中的應用價值。但研究仍有不足之處，一方面由于受到醫(yī)院區(qū)域性分配的限制，使得顱腦外傷患者的就診率不高，在一定程度上限制了樣本的收集，從而使得樣本量稍顯不足，另一方面，本研究為回顧性分析，并非前瞻性研究，在病例的納入上可能存在一些混雜因素，諸如患者有著不同的基礎(chǔ)疾病、不同的受傷程度，而這些都可能成為對結(jié)果判斷的影響因素，但由于研究樣本量的限制，從而無法進行分層分析，使得檢驗效能稍偏低。因此今后的研究應該選擇更優(yōu)的試驗設(shè)計方案，擴大樣本量，避免混雜因素的干擾，更加深入地分析高壓氧綜合治療對腦外傷后PVS的療效及其影響因素，為臨床工作提供更加準確的指導。

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[收稿日期：2015-09-11]

作者簡介：陳家祥，男，1976-06生，本科，主治醫(yī)師，E-mail：chenyong145@163.com.

中圖分類號：R459.6

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)01-0093-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.023