針灸“治未病”標準研究現(xiàn)狀分析與對策

劉向春　趙宏　韓明娟　王華　梁鳳霞　吳松　史楠楠　王躍溪　劉保延

100700　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科(劉向春)；中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所[趙宏、韓明娟(碩士研究生)]；湖北中醫(yī)藥大學(xué)治未病協(xié)同創(chuàng)新中心(趙宏、王華、梁鳳霞、吳松)；中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(史楠楠、王躍溪)，中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心(劉保廷)

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·述評·

針灸“治未病”標準研究現(xiàn)狀分析與對策

劉向春趙宏韓明娟王華梁鳳霞吳松史楠楠王躍溪劉保延

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科(劉向春)；中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所[趙宏、韓明娟(碩士研究生)]；湖北中醫(yī)藥大學(xué)治未病協(xié)同創(chuàng)新中心(趙宏、王華、梁鳳霞、吳松)；中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(史楠楠、王躍溪)，中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心(劉保廷)

【摘要】針灸療法被廣泛應(yīng)用在“治未病”領(lǐng)域。目前已經(jīng)發(fā)布的針灸“治未病”技術(shù)標準和指南有《針灸技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》和《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》。這些標準在研制方法、內(nèi)容以及推廣應(yīng)用方面存在一定的局限性。今后應(yīng)在技術(shù)標準的基礎(chǔ)上，篩選臨床問題，制定出更符合實際，簡便可行的常用針灸方法養(yǎng)生保健規(guī)范和康復(fù)規(guī)范，并開展針灸預(yù)防疾病、干預(yù)疾病自然病程的療效評價研究。

【關(guān)鍵詞】針灸；治未病；標準

“治未病”是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法，它包括未病先防、既病防變、防止疾病復(fù)發(fā)及治愈后遺癥等三個方面的內(nèi)容[1]。針灸療法中，艾灸、拔罐、穴位貼敷、刮痧等技術(shù)由于其具有操作簡便、施術(shù)者易于掌握、社會接受度高等特點，被廣泛應(yīng)用在“治未病”領(lǐng)域。隨著生活水平的提高，人們對“治未病”的需求也越來越大，各綜合醫(yī)院中陸續(xù)開設(shè)了治未病中心，社會上的各類養(yǎng)生保健機構(gòu)也如雨后春筍般不斷涌現(xiàn)。基于這樣的形式，國家衛(wèi)生管理部門、“治未病”的操作實施者以及人民群眾對相關(guān)技術(shù)操作的規(guī)范性和療效要求也越來越高。因此，在國家中醫(yī)藥管理局及相關(guān)學(xué)會的組織下，一些中醫(yī)針灸技術(shù)操作規(guī)范和指南應(yīng)運而生，但現(xiàn)有的標準遠遠還不能滿足實際的需求[2]。筆者匯總了目前已經(jīng)正式發(fā)布的針灸“治未病”技術(shù)標準和規(guī)范，分析其各自的特點和不足，為今后進一步開展針灸“治未病”技術(shù)標準研究提出思路和方向。

1目前已經(jīng)發(fā)布的針灸“治未病”技術(shù)標準和指南

1.1技術(shù)標準

《針灸技術(shù)操作規(guī)范》是由國家標準化管理委員會立項、國家中醫(yī)藥管理局負責(zé)、中國針灸學(xué)會組織，由國家質(zhì)量監(jiān)督檢疫總局、國家標準化管理委員會批準發(fā)布的國家標準，包括了艾灸、拔罐、耳針、頭針、刮痧、穴位貼敷等共22項常用針灸特色技術(shù)的操作規(guī)范[3]。該標準的適用人群為進行臨床、科研和教學(xué)的中醫(yī)藥針灸專業(yè)人員。

《中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范》由國家中醫(yī)藥管理局立項，由中華中醫(yī)藥學(xué)會和世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)特色診療研究專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布。該規(guī)范分為保健拔罐、保健刮痧、氣色形態(tài)手診、手部保健按摩、頭部保健按摩、耳部保健按摩、脊背保健按摩、足浴保健、足反射區(qū)保健按摩、中藥藥浴保健、藏藥藥浴保健十一個部分。該標準的適用對象為從事保健工作的保健技師[4-5]。

《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》是國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司委托，由中華中醫(yī)藥學(xué)會制定。該規(guī)范分為《全身推拿》《脊柱推拿》《少兒推拿》《艾灸》《砭術(shù)》《膏方》《藥酒》《穴位貼敷》八個部分。該標準的適用對象既包括保健技師，也包括中醫(yī)專業(yè)人員[6]。

1.2診療規(guī)范/指南

《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》是由國家中醫(yī)藥管理局在發(fā)布的三批中醫(yī)臨床適宜技術(shù)基礎(chǔ)上，篩選確定了《46個基層常見多發(fā)病種中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣目錄》和《25個基層常見病針灸推拿刮痧技術(shù)目錄》。它的適用對象為基層醫(yī)院的醫(yī)生，推薦了針對基層常見疾病的中醫(yī)藥、針灸、推拿以及骨科治療手法。在這些適宜推廣技術(shù)中，數(shù)量最多的是各種針灸方法和技術(shù)。

2存在的問題及解決方法

2.1在標準的研制方法上

目前中醫(yī)針灸領(lǐng)域內(nèi)的標準制定方法，仍停留在廣泛征集專家意見的層面，主要通過專家共識的方法制定標準和指南，缺乏科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。僅僅依據(jù)專家共識方法形成的標準，往往代表的是部分專家的觀點，其結(jié)論可靠性低，是造成標準和指南接受程度不高的根本原因。如《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》中各療法的適應(yīng)癥，由于缺少相關(guān)的高級別證據(jù)支持，因此僅采用專家共識的方法羅列了各項技術(shù)的應(yīng)用范圍，也沒有明確各項技術(shù)的作用特點。《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》關(guān)于腰椎間盤突出癥的中醫(yī)適宜技術(shù)，涉及到冉氏益氣通經(jīng)指針法、牽彈三步法和穴位埋線三項技術(shù)，均是在以往老專家經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上，通過臨床驗證性研究明確療效后獲得了國家相關(guān)部門的認可和推廣。這三種技術(shù)各有其作用特點和適用疾病范圍，但由于沒有經(jīng)過進一步的比較研究或者系統(tǒng)評價，推廣技術(shù)方案中難以明確這些技術(shù)各自的有效疾病范圍，以及與常規(guī)療法比較的優(yōu)勢，造成了技術(shù)在推廣使用中的困惑[7]。

近年來，國際上關(guān)于標準和指南的制定方法在不斷更新和完善，在制定標準的過程中，更多地將實驗室研究、臨床療效驗證、系統(tǒng)評價、綜合證據(jù)評估等方法綜合應(yīng)用。這樣形成的標準，其支撐證據(jù)客觀可靠，數(shù)據(jù)翔實，更加具有說服力和科學(xué)性。建議今后在制定針灸“治未病”標準的過程中，更多地采納實驗室研究數(shù)據(jù)、臨床驗證性研究結(jié)果、系統(tǒng)評價以及綜合證據(jù)體等高質(zhì)量的證據(jù)，保證標準的制定過程更加嚴謹和科學(xué)。

表1　目前已經(jīng)發(fā)布的針灸“治未病”技術(shù)標準

2.2在標準的內(nèi)容上

目前中國從事針灸“治未病”的人員，既包括正規(guī)醫(yī)院里的中醫(yī)針灸醫(yī)師和護士，也包括各類養(yǎng)生保健機構(gòu)里的技師。中醫(yī)針灸醫(yī)師和護士均接受過正規(guī)的專業(yè)教育和培訓(xùn)，中醫(yī)基礎(chǔ)較為扎實；而養(yǎng)生保健機構(gòu)里的保健技師，僅接受過短時間的技術(shù)培訓(xùn)，中醫(yī)基礎(chǔ)知識較為薄弱。目前針灸“治未病”技術(shù)標準中，有的標明適用對象為針灸保健技師。但這些標準中，涉及到很多中醫(yī)基礎(chǔ)名詞和術(shù)語，難以被針灸保健技師理解和掌握。有一些標準的適用對象，既包括了中醫(yī)針灸醫(yī)師，也包括了中醫(yī)針灸保健技師。由于受過專業(yè)教育培訓(xùn)的中醫(yī)針灸醫(yī)師和僅接受短時間技術(shù)培訓(xùn)的技師在知識結(jié)構(gòu)和水平上差異較大，導(dǎo)致標準的適用對象不清晰，指導(dǎo)性較差[8]。尤其是在基層，中醫(yī)知識匱乏，人員整體素質(zhì)偏低，接受和掌握新技術(shù)的專業(yè)能力不足，更會增加標準在推廣和應(yīng)用上的困難[9]。

很多標準在內(nèi)容上針對性不強，臨床操作指導(dǎo)意義較差，不能解決實際臨床操作問題。例如，目前臨床上針對拔罐療法的臨床問題，主要集中在拔罐療法的適應(yīng)癥是什么，針對不同情況如何選擇適宜的拔罐頻次、強度和療程，不同拔罐方法選擇的依據(jù)是哪些，如何通過罐印對施術(shù)對象病情進行判斷等。而以上問題均沒有在上述標準中得到明確的回答。

因此，建議在針灸“治未病”的標準研制過程中，首先應(yīng)該明確標準的適用人群。針對針灸保健技師的標準，在文字表達上不應(yīng)過于專業(yè)，在內(nèi)容上應(yīng)通俗易懂。針對中醫(yī)針灸專業(yè)人員的標準，可以在內(nèi)容和體例上用專業(yè)的詞匯表達。此外，在標準研制之初，應(yīng)由項目組廣泛征集各方面的意見，梳理臨床問題，針對臨床問題制定相應(yīng)的標準，保證標準制定后能夠更好的指導(dǎo)臨床。

2.3在標準的推廣應(yīng)用方面

“治未病”標準是科研成果通過一定的程序和方法轉(zhuǎn)化而成，代表了一個時期中醫(yī)藥行業(yè)取得的共識性研究成果，是促進專業(yè)醫(yī)生和保健技師進行規(guī)范的診療、提高技術(shù)效果的重要技術(shù)文件。目前雖然由國家相關(guān)部門組織中華醫(yī)學(xué)會、中國針灸學(xué)會等學(xué)術(shù)團體制定了一系列的針灸“治未病”標準，仍存在“重研制，輕推廣”的誤區(qū)，沒有建立起推廣宣貫標準的平臺和渠道，導(dǎo)致標準的知曉率和使用率不高[10]。上述《針灸技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》和《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》四套標準均已正式發(fā)布出版，但均不能在相關(guān)學(xué)會網(wǎng)站或其他學(xué)術(shù)網(wǎng)站上找到標準的全文或標準的解讀文章。《中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》發(fā)布后都沒有開展過系統(tǒng)的技術(shù)操作規(guī)范解讀培訓(xùn)課程；《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》和《針灸技術(shù)操作規(guī)范》曾在國家中醫(yī)藥管理局的組織下，在各省市開展過相應(yīng)的培訓(xùn)活動，但是標準推廣體系尚未完善，培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強[11]。其結(jié)果導(dǎo)致這些標準未能被推廣應(yīng)用，無法實現(xiàn)其價值，也造成了資源的浪費。

國外刊載醫(yī)學(xué)相關(guān)的標準、規(guī)范和指南的渠道有專業(yè)期刊、網(wǎng)站以及書籍，如美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)、美國醫(yī)學(xué)會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合創(chuàng)立的美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(national guidelines clearinghouse，NGC)[12]、英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院(national institute for health and care excellence，NICE)的指南數(shù)據(jù)庫，以及國際指南網(wǎng)(guidelines institute network，G-I-N)等，均能提供在線的臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面起到了積極的作用。今后應(yīng)由政府部門建立相關(guān)的標準發(fā)布和評估機構(gòu)，為醫(yī)療決策部門和百姓提供既有臨床效果，又有衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢的適宜衛(wèi)生技術(shù)和規(guī)范，確保基層臨床醫(yī)生和保健技師能夠不斷學(xué)習(xí)到更新的標準和規(guī)范。各級專業(yè)學(xué)會及其分會，應(yīng)定期召開學(xué)術(shù)會議和培訓(xùn)課程，通過網(wǎng)絡(luò)、媒體等多種途徑，宣傳制定的標準，促進標準在臨床中更加廣泛的應(yīng)用。

3后期研究方向

如上所述，針灸常用技術(shù)在養(yǎng)生保健領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用的技術(shù)規(guī)范已經(jīng)比較成熟，但缺乏這些技術(shù)在養(yǎng)生保健方面的診療規(guī)范和路徑，如艾灸、穴位貼敷、拔罐、耳穴貼壓、刮痧等技術(shù)的養(yǎng)生保健診療規(guī)范和路徑。應(yīng)在技術(shù)標準的基礎(chǔ)上，進一步篩選明確臨床問題，制定出更符合實際，簡便可行的常用針灸方法養(yǎng)生保健規(guī)范，包括各種療法的適用人群、操作基本流程，針對亞健康人群、不同癥狀或疾病的操作方法、操作時間、操作后的評估等內(nèi)容，以更好地規(guī)范養(yǎng)生保健診療行為，提高養(yǎng)生保健人員的診療水平。

針灸在疾病康復(fù)領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用的診療規(guī)范尚處于起步階段。腦血管病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、腫瘤等重大疾病嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，耗費了大量的醫(yī)療資源和社會資源。目前國內(nèi)已經(jīng)廣泛采用針灸各種療法治療以上重大疾病及其并發(fā)癥，并取得了較好的療效。故應(yīng)進一步篩選針灸療法應(yīng)用廣泛、療效確切的慢性疾病，如腦血管病，糖尿病并發(fā)癥，癌癥及放化療后并發(fā)癥等，在目前可獲得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，制定常用針灸方法的診療指南，以更好地指導(dǎo)臨床實踐。

今后應(yīng)促進針灸在疾病早期的應(yīng)用，加強針灸預(yù)防疾病、干預(yù)疾病自然病程的臨床療效評價研究。以往古代文獻和現(xiàn)代文獻都提示，針灸在預(yù)防疾病方面有確切的療效，如孫思邈在《千金翼方·卷十七·中風(fēng)下》中記載：“初得風(fēng)之時，當(dāng)急下火，火下即定……其灸法先灸百會、次灸風(fēng)池、次灸大椎……其炷如蒼耳子大，必須大實作之，其艾又須大熟。從此以后，日別灸之，至隨年壯止。”而目前針灸療法在臨床中主要應(yīng)用在疾病已經(jīng)發(fā)生的階段，在疾病前期的應(yīng)用不足。因此應(yīng)將針灸治療疾病的時機前移，在疾病早期，如糖尿病前期、代謝綜合征、中風(fēng)先兆、短暫性腦缺血等階段，應(yīng)用針灸早期干預(yù)治療，采用科學(xué)的研究設(shè)計方法，進行一定的臨床療效評價研究，以發(fā)揮針灸療法在重大疾病預(yù)防方面的作用，也為針灸“治未病”標準的制定提供更多可靠的臨床證據(jù)。

針灸“治未病”標準已經(jīng)陸續(xù)發(fā)布，但在標準的制定方法、標準的內(nèi)容以及推廣應(yīng)用方面仍存在不足。因此應(yīng)進一步加強針灸在養(yǎng)生保健和疾病康復(fù)領(lǐng)域內(nèi)的診療規(guī)范/指南的研制，制定出高質(zhì)量的針灸“治未病“標準。

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(本文編輯： 韓虹娟)

Presentsituation analysis and countermeasure research on standards of acupuncture for “preventive treatment of disease”

LIUXiang-chun,ZHAOHong,HANMing-juan,etal.

DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700，China

【Abstract】Acupuncture has been widely used in the field of “Preventive Treatment of Disease”. Four technical standards and guidelines of “Preventive Treatment of Disease” have been released, which included “Standardized manipulation of acupuncture and Moxibustion”, “Standardized manipulation of TCM health care technology”, “Standardized technical manipulations of health preservation and prevention of Chinese Medicine” and “Appropriate extension technology of traditional Chinese medicine”. There are some limitations in the research methods, contents and application of these standards. In the future, simple and convenient acupuncture methods should based on the technique standers and clinical queries, simple and feasible standers about commonly used techniques of acupuncture and moxibustion for prevention and rehabilitation treatment of disease is worked out. Besides, we should also carry out clinical researches to evaluate the efficacy of acupuncture for prevention disease and on the natural course of disease.

【Key words】Acupuncture；Preventive treatment of disease；Standard

(收稿日期：2015-12-07)

Corresponding author：ZHAO Hong， E-mail： hongzhao2005@aliyun.com

【中圖分類號】R246

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.001

作者簡介：劉向春(1972- )，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨壞死和關(guān)節(jié)疾病的預(yù)防及治療。E-mail：ludwig7895@sina.com通訊作者：趙宏(1972- )，女，博士，主任醫(yī)師，全國針灸標準化委員會委員。研究方向：針灸標準化研究及療效評價。E-mail：hongzhao2005@aliyun.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局資助項目(1601500000027-2)