養陰清瘀法治療兒童過敏性紫癜性腎炎的臨床觀察

郝靜　閆慧敏

100045　首都醫科大學附屬北京兒童醫院中醫科

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·論著·

養陰清瘀法治療兒童過敏性紫癜性腎炎的臨床觀察

郝靜閆慧敏

100045首都醫科大學附屬北京兒童醫院中醫科

【摘要】目的應用中藥養陰清瘀法治療小兒過敏性紫癜性腎炎，進行臨床觀察并初步探討其作用機制。方法選擇66例氣陰兩虛型過敏性紫癜性腎炎患兒，隨機分為養陰清瘀法中藥治療組和西藥治療(福辛普利和雙嘧達莫)組，對照觀察兩組治療前及治療后4周、8周中醫證候、臨床療效和凝血、免疫等理化指標的改變情況。結果較之西藥對照組，中藥治療可以更有效改善中醫證候，減輕血尿，降低IgA，提高CD4+水平，升高補體C3，降低D-二聚體值；而對于輕度蛋白尿的治療，兩組療效差別不大。結論養陰清瘀法治療小兒氣陰兩虛型過敏性紫癜性腎炎，可以有效緩解中醫證候，降低血尿、蛋白尿，調節免疫，改善凝血機制。

【關鍵詞】過敏性紫癜性腎炎；養陰清瘀；氣陰兩虛；兒童

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是常見的毛細血管變態反應性疾病，是由多種因素引起的、由免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)介導的、系統性的微小血管炎[1]。過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Schonlen purpura nephritis，HSPN)發生率為40%～50%[2]，是兒科最為常見的繼發性腎小球疾病之一。臨床上以血尿和(或)蛋白尿為主要表現，部分病人呈急進性腎炎或遷延為慢性腎炎，預后不佳，甚至發展為終末期腎病。

中醫學中HSP和HSPN屬于“紫斑”“葡萄疫”“肌衄”“尿血”“尿濁”等范疇。本研究應用養陰清瘀法治療病程遷延、氣陰兩虛型HSPN患兒，觀察其中醫證候的改善情況，并初步探討對于免疫功能、凝血功能影響的機制。

1對象與方法

1.1對象

選擇于2012年9月～2014年12月在本院住院及門診治療的HSPN(血尿蛋白尿型)患兒66例。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準參照諸福棠《實用兒科學》[1](第8版)和中華醫學會兒科學分會腎臟病學組2009年兒童常見腎臟疾病診治循證指南[2]，診斷為HSPN血尿和蛋白尿型的患兒[3]。

1.2.2中醫氣陰兩虛型辨證分型標準主證：下肢皮膚紫癜，色澤暗淡，時隱時現，活動后明顯。面色無華，少氣乏力，手足心熱，腰膝酸軟。次證：咽干口渴，自汗盜汗，易感冒，食少腹脹，大便不暢。舌脈：舌質紅嫩，苔薄白或苔少，脈細或弱。符合主證三項，或具有兩項主證+兩項次證者，即可診為氣陰兩虛型(舌象必備)[4]。

1.3納入標準

符合西醫HSPN診斷標準[1-2]；年齡≥6歲，且≤16歲；病程≥1月，且≤6月；臨床分型為血尿和蛋白尿型；鏡下血尿，尿常規離心尿鏡檢紅細胞計數<20個/高倍視野；輕度蛋白尿，24小時尿蛋白定量<25 mg/(kg·d)；不伴有腹痛、吐瀉等消化系統受累癥狀；未曾應用糖皮質激素、雷公藤多苷片和其他免疫抑制劑治療；肝腎功能正常；尿鈣正常；排除泌尿系超聲等檢查腎動脈狹窄以及先天腎臟畸形；排除乙型、丙型肝炎病毒感染；自身抗體檢測均為陰性；符合中醫氣陰兩虛型證侯診斷標準。

1.4治療方案

1.4.1按照隨機原則分為治療組和對照組治療組34例，男18例，女16例，平均年齡(9.2±1.7)歲，平均病程(2.48±0.54)月；對照組32例，男19例，女13例，平均年齡(9.7±2.1)歲，平均病程(2.64±0.7)月。兩組年齡比較，經過t檢驗，t=1.108，P=0.272；病程比較，t=1.102，P=0.315，差異均無統計學意義，故兩組數據具有可比性。

1.4.2治療組予中藥養陰清瘀法治療，主要藥物組成：生地黃10 g、黃精10 g、墨旱蓮10 g、仙鶴草10 g、鳳尾草15 g、倒扣草30 g、丹參10 g、白花蛇舌草10 g、黃柏10 g、山藥15 g、芡實10 g、小薊15 g，隨癥加減化裁。

1.4.3對照組予雙嘧達莫3～5 mg/(kg·d)口服，每天3次；福辛普利鈉0.3 mg/(kg·d)(≤10 mg/d)，每晚頓服[4-6]。

1.4.4療程每療程4周，連續觀察2個療程，共8周。

1.5觀察指標

治療前及治療后4周、8周檢測肝腎功能以及心電圖，24小時尿蛋白定量，凝血五項，補體C3、C4，免疫球蛋白Ig系列，T細胞亞類，并記錄中醫證候表現及半定量積分。

中醫證候療效評定標準(根據1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》)[5]分為：痊愈：中醫癥狀體征全部消失，證候累計分值下降≥95%；顯效：證候累計分值下降≥70%，且<95%；有效：證候累計分值下降≥30%，且<70%；無效：證候累計分值下降<30%。中醫證候積分采用半定量積分計算法，每項主證記3分，每項次證記1分，每種癥狀按輕-重程度0-3倍乘以癥狀評分，各項相加為整體積分。計算公式(尼莫地平法)療效指數=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

1.6統計學處理

應用IBM SPSS STATISTICS 21軟件進行數據統計分析，根據數據情況，兩組數據基線情況比較采用t檢驗，治療后兩組中醫證候療效比較采用卡方檢驗，兩組治療前后指標測定值組內及組間比較采用重復測量方差分析等統計方法。

2結果

2.1兩組HSPN患兒療效評價指標比較

治療4周后，兩組治療有效率組間比較，經連續校正卡方檢驗，t=4.1284，P=0.0422，差異有統計學意義。治療8周后比較，t=1.0026，P=0.3167，差異無統計學意義。提示在治療4周時，治療組的中醫證候緩解率明顯優于對照組，見表1。

2.2兩組HSPN患兒治療前后24小時尿蛋白定量比較

組內比較采用重復測量方差分析法進行統計，差異有統計學意義(P<0.05)，提示兩組治療后尿

表1　治療后兩組HSPN患兒中醫證候療效比較

蛋白均較前下降明顯。組間比較，治療4周后，t=1.145，P=0.257；治療8周后，t=0.789，P=0.433，差異無統計學意義，提示兩組在治療前后尿蛋白下降程度無顯著差異，對蛋白尿的療效差異不大，見表2。

表2　兩組HSPN患兒治療前后24小時尿蛋白定量比較

2.3兩組HSPN患兒治療前后離心尿鏡檢紅細胞計數比較

組內比較，P均<0.05，差異有統計學意義，提示兩組經治療后紅細胞測定值均較前下降明顯。組間比較，治療4周后，t=3.575，P=0.01，差異有統計學意義；治療8周后，t=2.789，P=0.007，差異有顯著統計學意義，說明兩組在治療前后血尿的減少程度有顯著差異，治療組治療血尿的療效優于對照組，見表3。

表3　兩組HSPN患兒治療前后離心尿鏡檢紅細胞計數比較

2.4兩組HSPN患兒治療前后IgA值比較

治療前進行免疫球蛋白Ig系列檢測，兩組患兒均以IgA升高為主，而IgG、IgM和IgE的測定值基本在正常范圍，故進一步將兩組治療前后的IgA值進行對比。組內比較，兩組治療后IgA值均較前下降顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較，治療4周后，t=2.545，P=0.013；治療8周后，t=2.617，P=0.011，差異均有統計學意義。提示在降低血液中IgA、改善免疫紊亂狀態方面，治療組優于對照組，見表4。

表4　兩組HSPN患兒治療前后IgA值比較

注： 正常值：0.7～2.3 g/L。

2.5兩組HSPN患兒治療前后CD4+百分比對照比較

治療前兩組患兒的T輔助細胞CD4+百分比均值低于正常范圍。組內比較，治療后均較治療前上升至正常范圍。組間比較，治療4周后，t=4.616，P<0.0001；治療8周后，t=3.933，P<0.0001，差異均有統計學意義，說明治療組在提高CD4+值、改善細胞免疫作用方面優于對照組，見表5。

表5　兩組HSPN患兒治療前后CD4+百分比對照比較

注： 正常值：25%～57%。

2.6兩組HSPN患兒治療前后CD8+百分比對照比較

組內比較，治療前兩組的T抑制細胞CD8+百分比均值高于正常范圍，兩組CD8+百分比值治療后均較治療前下降至正常范圍。組間比較，治療4周后，t=0.748，P=0.457；治療8周后，t=0.403，P=0.689，差異均無統計學意義，說明兩組降低CD8+百分比的作用差異不大，見表6。

表6　兩組HSPN患兒治療前后CD8+百分比對照比較

注： 正常值：19%～34%。

2.7兩組HSPN患兒治療前后CD4+/CD8+比值比較

治療前兩組患兒CD4+/CD8+比值均低于正常比值范圍。組內比較，兩組治療后均較前升高，且基本升至正常范圍。組間比較，治療4周后，t=2.508，P=0.015；治療8周后，t=3.143，P=0.003，差異均有統計學意義，提示治療組較之對照組，可以更好地調節細胞免疫功能，見表7。

表7　兩組HSPN患兒治療前后CD4+∕CD8+比值比較

注： 正常值：1.1～2。

2.8兩組HSPN患兒治療前后D-二聚體測定值變化

治療前兩組患兒血液中的D-二聚體(D-Dimer，D-D)值均較正常值顯著增高，提示患兒血液存在高凝狀態。組內比較，兩組患兒經治療后血液中D-D水平均較前有明顯下降。組間比較，治療4周后，t=2.834，P=0.007，差異有統計學意義；治療8周后，t=1.510，P=0.136，差異無統計學意義，說明較之對照組，治療組對于纖溶系統的調節所需時間更短，更為有效，見表8。

表8　兩組HSPN患兒治療前后D-二聚體測定值變化

注： 正常值：0～0.243 mg/L。

2.9兩組HSPN患兒治療前后補體C3變化

兩組在治療前的血液中補體C3測定值均明顯降低。組內比較，治療后補體C3均較前升高。組間比較，治療4周后，t=3.302，P=0.002；治療8周后，t=3.861，P=0.0001；差異有統計學意義，提示在改善補體功能紊亂方面，治療組優于對照組，見表9。

表9　兩組HSPN患兒治療前后補體C3變化

注： 正常值：0.85～1.93 g/L。

3討論

HSPN多發生在HSP發病的6個月之內[1]，是以IgA和補體成分為主的免疫復合物沉積為病理基礎的系膜增生性腎小球腎炎，存在體液免疫和細胞免疫功能紊亂、高凝狀態和纖溶亢進[7-10]，病程較長，易遷延。小兒素體脾常不足，腎常虛，陰常不足，HSPN初期以血熱濕毒邪實為主，病程遷延日久濕熱滯留，或因過用苦寒清熱涼血之劑，耗傷氣血，累及脾腎，傷及氣陰，正虛漸著，故隨著病程的延長，多有氣陰兩虛之候。氣虛則血失所帥，陰虛則血熱妄行，外溢皮膚，故反復皮膚紫癜，時隱時現。虛火灼傷絡脈則見血尿；脾之運化水濕無力，腎臟氣化封藏無權，精微外泄，則見蛋白尿。故HSPN后期多虛實互見，本虛標實，本虛多為氣虛、陰虛，標實為瘀毒濕熱互結貫穿病程始終，夾濕夾瘀。本研究應用養陰清瘀法即針對病程遷延、氣陰兩虛型的HSPN患兒，以生地黃、黃精、生山藥、芡實、仙鶴草等養陰益氣之品和鳳尾草、倒扣草、丹參、小薊、白花蛇舌草、墨旱蓮、黃柏等活血化瘀、清熱利濕涼血之藥共用，育陰益氣、健脾護腎，兼以清熱涼血、利濕化瘀，以使扶正不助邪、邪去正而安，祛毒不傷正、活血而不傷血，標本同治、虛實兼顧，促進患兒康復。如皮疹反復，可酌加土茯苓、地膚子、白鮮皮等；血尿重則加白茅根、藕節炭、側柏炭、茜草炭等；蛋白尿重，酌加金櫻子等；氣虛明顯，加太子參，或將黃精改為黃芪；陰虛著，加麥冬、煅牡蠣等滋陰之品。

西醫對于HSPN的治療多采用分級治療，對于輕癥病例，首選血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin II receptor antagonist，ARB)類藥物口服，而不使用免疫抑制劑[3,11]。福辛普利是新一代ACEI，可擴張腎小球動脈，抑制系膜基質增殖，且具有肝臟和腎臟雙通道消除的優點，是治療兒童HSPN的一線藥物[4，6]；雙嘧達莫可抑制血小板聚集，改善高凝狀態，故選擇這兩種西藥進行對照。經過治療前后對照，兩組均可有效減輕患兒的血尿、蛋白尿，改善患兒的免疫狀態。而予中藥養陰清瘀法治療在改善患兒中醫證候和減輕血尿、改善凝血和纖溶系統功能，調節免疫方面，較單純西藥治療有一定的優勢。

綜上，運用中藥養陰清瘀法治療氣陰兩虛型HSPN可以有效緩解患兒的癥狀，降低血尿，改善纖溶系統紊亂，調節免疫，中藥對治療紫癜性腎炎有一定優勢，但因時間有限，本文臨床研究部分納入病例數偏少，且沒有進行腎臟病理學檢查，期待將來有更多大樣本、多中心的臨床研究，以進一步研究中藥對于紫癜性腎炎的治療機制。

參考文獻

[1]江載芳，申昆玲，沈穎.諸福棠實用兒科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2015：773-775.

[2]中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(二)：紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志，2009，47(12)：911-913.

[3]黨西強，易著文，黃丹琳，等. 兒童紫癜性腎炎的治療證據[J].中國中西醫結合兒科學，2010，2(4)：294-299.

[4]廖搖，欣搖，高搖，等.福辛普利治療慢性腎臟病患兒安全性的對照試驗[J].中國循證兒科雜志，2011，2(6)：110-114.

[5]國家中醫藥管理局.ZY/T001.1-94.中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準[S].北京：國家中醫藥管理局，1994-10-11.

[6]徐堅，叢輝，盛俞.福辛普利治療小兒紫癜性腎炎尿蛋白的療效觀察[J].中國當代兒科雜志，2009，11(3)：229-230.

[7]陳琨，楊琨. Th22細胞新型T細胞亞群研究進展[J].細胞與分子免疫學雜志，2010，24(8)：835-837.

[8]李文斌，陳鳳琴，劉澤英，等. 過敏性紫癜患兒Th細胞亞群及免疫球蛋白狀態的研究[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2006，11(1)：19-22.

[9]付紅敏，倪俊學，李平，等.過敏性紫癜患兒凝血狀態的變化[J].實用兒科臨床雜志，2004，19(1)：47-48.

[10]王兆建. FIB、FDP、D-D在早期判定患兒過敏性紫癜性腎損害中的價值[J].青海醫學院學報，2012，33(2)：121-123.

[11]丁小煉，劉蓮葉. ACEI與ARB的腎臟保護及臨床應用[J].陜西醫學雜志，2010，39(7)：883-886.

(本文編輯： 董歷華)

Clinical observation on the therapy of nourishing yin and blood stasis in treatment of Henoch Schonlein purpura nephritis in children

HAOJing，YANHui-min.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of treating children's Henoch Schonlein purpura nephritis (HSPN) with the method of nourishing yin and blood stasis, and preliminary discuss the treating mechanism. Methods66 cases of HSPN children with the type of deficiency of both qi and Yin, were randomly assigned for nourishing yin and clearing stasis method of Chinese medicine treatment group and western medicine treatment (fosinopril and dipyridamole) group. Before, after 4 weeks and 8 weeks of treatment, traditional Chinese medicine syndromes, clinical efficacy and blood coagulation, immune and other physical and chemical indicators were observed in both groups. ResultsCompared with the western medicine, traditional Chinese medicine treatment could lead to more effectively improvement in TCM syndrome, reduce the hematuria, reduce levels of IgA, improve the level of CD4+ and increase C3, reduce the D-dimer values. For the treatment of mild proteinuria, there was no significant difference in the efficacy between the two groups. ConclusionsNourishing yin and clearing blood stasis can effectively alleviate the TCM syndrome, reduce hematuria and proteinuria, regulate immune function, improve the coagulation mechanism in treatment of HSPN children with deficiency of both qi and yin.

【Key words】Henoch Schonlein purpura nephritis；Therapy of nourishing yin and blood stasis；Deficiency of both qi and yin；Children

(收稿日期：2015-11-20)

Corresponding author:YAN Hui-min, E-mail: huimimyan@sina.com

【中圖分類號】R242

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.006

作者簡介：郝靜(1972- )，女，碩士，副主任醫師。研究方向：小兒常見病的中西醫結合診療。E-mail：haojing115@sina.com通訊作者： 閆慧敏(1954- )，女，本科，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：小兒常見病的中西醫結合診療。E-mail：huiminyan@sina.com