右美托咪定用于腹腔鏡減肥手術麻醉的臨床觀察

汪　潤，劉鵬飛,關　雷

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科，北京100038)

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右美托咪定用于腹腔鏡減肥手術麻醉的臨床觀察

汪潤，劉鵬飛,關雷*

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科，北京100038)

摘要：目的觀察右美托咪定用于腹腔鏡減肥手術(胃腸旁路術)麻醉的麻醉效果和對血流動力學的影響。方法選擇ASAⅠ或Ⅱ級擇期行腹腔鏡減肥手術的患者80例，分為右美托咪定復合丙泊酚組(D+P組)和丙泊酚組(P組)。D+P組患者給予0.5 μg/kg右美托咪定泵注10 min，常規麻醉誘導，術中以右美托咪定0.3 μg/kg/h和丙泊酚，瑞芬太尼維持輸注。P組患者直接麻醉誘導后行氣管插管，術中以丙泊酚和瑞芬太尼維持輸注。兩組均于手術結束前30 min逐步停用藥物。觀察兩組患者各時間點的血壓，心率，BIS，丙泊酚用量，蘇醒時間，拔管時間，術后躁動和惡心嘔吐情況。結果兩組術中血流動力學均相對穩定，D+P組在插管時和拔管時血壓和心率明顯低于P組，有統計學意義(P<0.05)。D+P組丙泊酚術中使用量明顯少于P組(P<0.05)。D+P組蘇醒時間略長于P組,但無統計學意義(P>0.05)，術后躁動，惡心嘔吐顯著低于P 組(P<0.05)。結論右美托咪定復合丙泊酚麻醉用于肥胖患者實施腹腔鏡減肥手術可以維持術中血流動力學的穩定，蘇醒質量更好，不良事件發生率更低。

關鍵詞：右美托咪定；丙泊酚；腹腔鏡減肥手術；全身麻醉；血流動力學

(ChinJLabDiagn,2016,20:0634)

肥胖病屬于一種代謝性疾病，可引起全身多種并發疾病，包括骨關節炎或退行性病變，糖尿病，高血壓，哮喘，睡眠呼吸暫停綜合征等。在其臨床治療中，很多大樣本的研究均顯示，治療肥胖癥及其并發疾病最有效的方法是減肥外科手術[1]。隨著經濟發展、飲食結構改變，我國的肥胖人數明顯增多，腹腔鏡減肥手術越來越多的用于治療肥胖病和代謝紊亂疾病，同時肥胖患者施行手術治療過程中的麻醉用藥及安全問題也越來越受到重視。本研究旨在比較右美托咪定或丙泊酚復合瑞芬太尼用于腹腔鏡減肥手術(胃腸旁路術)的麻醉效果和藥物對血流動力學的影響，探討對于肥胖患者全身麻醉用藥的安全性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月至2014年8月在北京世紀壇醫院接受腹腔鏡胃腸旁路術的患者80例，男48例，女32例，年齡26至54歲，體重80至135 kg，BMI指數30至44 kg/m2,ASAⅠ或Ⅱ級。所有患者術前心，肺，肝，腎和凝血功能無異常，未使用心血管活性藥物。按數字隨機單盲均分為兩組：右美托咪定復合丙泊酚 (D+P組)和丙泊酚(P組)，各40例。

1.2麻醉方法

麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后開放患者上肢靜脈通路，常規監測SpO2、HR、ECG、MAP、BIS。麻醉誘導前給予5 ml/kg乳酸林格氏液補液，D+P組給予0.5 μg/kg右美托咪定泵注10 min(生理鹽水稀釋至4 μg/ml)，P組給予同等容量生理鹽水。麻醉誘導,兩組均靜脈給予芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg后行氣管插管，機械通氣，調整呼吸機參數，使PetCO2維持在35至45 mmHg。麻醉維持，D+P組術中以右美托咪定0.3 μg/kg/h持續泵注，P組正常對照組，兩組均靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，隨時調整丙泊酚血藥濃度，使術中BIS值維持在40-50之間。兩組根據術中情況30至40分鐘追加羅庫溴銨15至20 mg，維持肌松效果。術中如患者血壓低于基礎值的25%，則加快補液，同時靜脈給予鹽酸麻黃堿5 mg。如血壓升高高于基礎值的25%，則增大丙泊酚輸注量，不能糾正者，靜脈給予亞寧定10 mg。如患者心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.5 mg。如患者心率高于100次/min,靜脈給予艾司洛爾1 μg/kg，必要時重復給藥。兩組均于手術結束時停止藥物靜脈輸注，靜脈給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg，拮抗肌松殘余作用。待患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管，拔管標準為：患者清醒，自主呼吸恢復，Vt﹥6ml/kg,RR﹥10次/min，肌力恢復滿意，可抬頭5 s以上。待患者循環呼吸平穩后，送回病房。

1.3監測指標

記錄兩組患者誘導前(T0)、氣管插管前5 min(T1)、插管即刻(T2)及插管后10 min(T3)、 手術切皮時(T4)、手術進行1 h(T5) 、手術結束時(T6)、氣管插管拔出即刻(T7)、拔管后10 min(T8)的血壓，心率，BIS，術中丙泊酚、瑞芬太尼使用量，蘇醒時間(停止麻醉藥即刻至呼之睜眼)，拔管時間(停止麻醉藥即刻至氣管導管拔除)，術后躁動及惡心嘔吐情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1一般情況

兩組患者一般資料及手術情況，包括患者性別，年齡，體重，手術時間，氣腹時間，麻醉時間等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較±s)

2.2兩組患者術中BIS值及血流動力學指標比較

術中兩組患者BIS值無明顯差異(P>0.05)，與T0比較，D+P組患者在誘導前予右美托咪定BIS值有輕度下降，但意識存在，在給予丙泊酚后意識消失，BIS值下降明顯。血流動力學兩組比較，在T1時，D+P組患者HR下降明顯(61±7)，最低HR至54次/min，有統計學差異(P<0.05)。在T2(插管時)及T7(拔管時)這兩個時間點，D+P組患者心率及血壓均顯著低于P組(P<0.05)，而兩組患者BIS值無顯著差異(P>0.05)。其余時間點兩組患者BIS及血流動力學指標無顯著差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者蘇醒時間、術后不良反應比較

術中丙泊酚使用量D+P組明顯少于P組，有統計學差異(P<0.05)。術后蘇醒時間及拔管時間，D+P組略長于P組，但無統計學差異(P>0.05)。D+P組患者蘇醒后意識恢復順利，無嗜睡，P組患者蘇醒后偶有嗜睡情況，但易喚醒，呼吸良好。術后隨訪均未發生術中知曉。術后躁動及惡心嘔吐的發生情況，D+P組明顯少于P組，有統計學差異(P<0.05)。見表3。

時間點組別BISSBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)T0D+P組92.5±5.6136±1782±1485±16P組91.7±6.3134±1579±1682±14T1D+P組45.7±7.4114±1268±961±7P組46.8±6.9118±1471±1073±5T2D+P組46.4±9.5102±1258±861±8P組49.7±6.4124±1478±984±7T3D+P組46.8±7.5109±1367±1264±8P組47.2±9.5110±869±968±9T4D+P組45.5±6.1114±1265±664±7P組46.9±7.4118±968±768±10T5D+P組43.3±8.4110±1364±965±7P組46.7±7.3114±1165±667±10T6D+P組77.2±7.1121±1274±971±6P組74.8±8.3127±1578±774±8T7D+P組87.5±6.6108±968±868±5P組89.2±5.8136±1281±983±11T8D+P組89.5±6.4138±1380±1283±14P組91.6±5.8137±1681±1485±13

組別丙泊酚用量(mg)蘇醒時間(min)拔管時間(min)術后躁動(例)惡心嘔吐(例)D+P組753±5625.6±4.330.5±3.679P組976±6823.8±3.728.6±3.42124P值<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

3討論

隨著社會經濟的發展和飲食結構的變化，肥胖問題已經成為威脅人類健康的一大問題，肥胖患者通常伴有多重并發癥，如冠心病，高血壓，高血脂，糖尿病，骨關節退行性疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及一系列社會心理疾病等等。有研究顯示，減肥手術可能會成為治療代謝紊亂性疾病最為有效的方法之一[2]。并且由于腹腔鏡減肥手術具有創傷小，手術時間短，術式不斷改進，術后恢復迅速，安全性高等更顯著的優勢，并可解決肥胖患者手術視野暴露困難和術后脂肪液化兩大難題，因而備受關注和推廣。各種減肥手術的開展對于麻醉醫生提出了新的挑戰，肥胖患者由于體重較大，脂肪過多，造成呼吸系統和循環系統的負荷過重，胸廓順應性和呼吸儲備功能都有所下降，藥物在脂肪組織中出現蓄積及二次釋放等，均增加實施麻醉的難度和風險。

右美托咪定(Dexmedetomidine)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，它能夠選擇性地與α2 ，α1腎上腺能受體結合。腦干的藍斑區可參與交感神經信號從中樞向外周傳遞，是腦內α2受體最密集的區域。右美托咪定可作用于腦干藍斑區內的α2腎上腺素能受體，產生鎮靜，催眠，抗焦慮的作用。Talke P等[3]研究顯示使用右美托咪定與其他鎮靜藥物相比，能使患者產生可喚醒的鎮靜效果，患者能夠更加配合醫生的指令，還可降低血漿中兒茶酚胺的濃度，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而減輕應激反應。

右美托咪定與丙泊酚等傳統的鎮靜藥物不同，右美托咪定產生鎮靜作用的主要部位不在大腦皮質，而是在大腦內負責調節睡眠和覺醒的關鍵部位，即腦干的藍斑區，其鎮靜效果不需通過GABA通路發揮作用。Shahbazz R等[4]研究證明，右美托咪定與丙泊酚的作用機制雖然不同，但其也可達到類似于丙泊酚的鎮靜效果，理論上丙泊酚靜脈麻醉復合一定劑量的右美托咪定可以達到加強鎮靜的效果，同時也能夠減少術中丙泊酚的用量。

本研究的結果顯示，用右美托咪定聯合丙泊酚，與瑞芬太尼復合實施全身麻醉，術中患者的血流動力學指標均維持在正常范圍，在T1點D組與P組相比HR明顯減慢(P<0.05)，說明右美托咪定能夠明顯的抑制中樞交感神經的活性,增加副交感神經的活性,可出現心率減慢,但減慢的幅度在臨床可接受的范圍內,本研究的結果與吳新民等學者的研究報道一致[5]。也有研究顯示α2受體激動劑對于減少圍術期的血壓心率波動的安全性和有效性,發現了劑量和注射速度的不同,會出現很多不同的副作用，包括心動過緩，血壓升高,血壓降低等,不過這些副作用都可以通過血管活性藥物的使用來進行處理[6]。兩組患者術中BIS值無明顯差異，D+P組患者蘇醒時間，拔管時間雖然略有延長，但與P組比較無統計學差異(P>0.05)，無臨床意義。說明圍術期應用右美托咪定會延長患者的蘇醒時間，這與 Ohtani等學者的研究報道一致[7]。還有一些研究[8]也認為丙泊酚與右美托咪定聯合用藥后，患者的蘇醒時間會有所延長，但患者蘇醒期情況穩定，很少出現術后躁動。右美托咪定的使用能夠提高肥胖患者對氣管導管的耐受性，減少術后躁動的出現，做到真正意義上的清醒拔管，這點對于腹腔鏡減肥手術的術后蘇醒和恢復有重要意義。Khasawinah等[9]發現右美托咪定還可以治療復發性嘔吐綜合征，說明該藥可能還具有抗嘔吐的作用，本研究的結果，D組患者術后惡心嘔吐的發生率明顯低于P組。

綜上所述，使用小劑量右美托咪定復合丙泊酚對肥胖患者實施腹腔鏡減肥手術的全身麻醉，術中血流動力指標相對平穩，麻醉深度適宜可控，并且患者術后蘇醒平穩，術后躁動和惡心嘔吐發生幾率較低，是安全可行的。但是由于右美托咪定可導致血壓波動和心動過緩等副作用，如何避免不良反應的發生仍需我們在臨床工作中的進一步的論證和研究。

參考文獻：

[1]Hu FB,Manson JE,Stampfer MJ,et al.Diet,lifestyle,and the risk of type 2 diabetes mellitus in women[J].NEngl J Med,2001,345(11):790.

[2]Schauer PR,Burguera B,Ikramuddin S,et al.Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus[J].Ann Surg,2003,238(4):467.

[3]Talke P.Phannaeodynamies of alpha-2 Adrenoeeptor agonists[J].Bailliere’s Clinical Anesthesiology,2000,14:271.

[4]Arain SR,Ebert TJ.The effieaey,side effets,and recovery charaeteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for Intraoperative sedation[J].Anesth Analg,2002,95(2):461.

[5]吳新民,許乙幸,王俊科,等.靜脈注射右美托咪定輔助全身麻醉的有效性和安全性[J].中華麻醉學雜志,2007,27(9):773.

[6]Kamibayashi T,Maze M.Clinical uses of alpha2-adrenergic agonists[J].Anesthesiology 2000，93:1345.

[7]Ohtani N,Kida K,Shoji K,et al.Recovery profiles from dexmedetomidine as a general anesthetic adjuvant in patients undergoing lower abdominal surgery[J].Anesth Analg,2008,107(6):1871.

[8]王喜連,佘守章,許學兵.右旋美托咪啶對丙泊酚靶控輸注患者呼吸抑制半數有效濃度的影響[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(11):933.

[9]Khasawinah TA，Ramirez A，Berkenbosch JW,et al.Preliminarry experience with dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome[J].Am J Ther,2003,10:303.

Clinical observation of dexmedetomidine given anesthesia for laparoscopic bariatric surgery

WANGRun,LIUPeng-fei,GUANLei.

(DepartmentofAnesthesiology,SHIJITANHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Abstract:ObjectiveObservation dexmedetomidine set for laparoscopic bariatric surgery (gastrointestinal bypass surgery) anesthesia anesthetic effect and impact on hemodynamics.MethodsSelect ASAⅠ or Ⅱ patients undergoing elective laparoscopic bariatric surgery 80 patients,divided into dexmedetomidine given propofol group (D+P group) and propofol group (P group).D+P group were treated with 0.5 μg/kg given dexmedetomidine infusion 10min,conventional induction of anesthesia,surgery to dexmedetomidine given 0.3 μg/kg/h and propofol,remifentanil maintenance infusion.P group induction of anesthesia patients underwent intubation,surgery to maintain the infusion of propofol and remifentanil.Both groups surgery 30 min before the end of the phasing out of drugs.Blood pressure were observed at each time point,the heart rate,BIS,propofol dosage,awakening time,extubation time,postoperative nausea and vomiting and restlessness.ResultsBoth groups were relatively stable hemodynamics,D+P group intubation and extubation blood pressure and heart rate was significantly lower than P group was statistically significant (P<0.05).D+P group the amount of propofol intraoperative use of significantly less than the P group (P<0.05).D+P group recovery time slightly longer than the P group,but not statistically significant (P>0.05),postoperative restlessness,nausea and vomiting was significantly lower than P group (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine given propofol anesthesia for laparoscopic bariatric surgery in obese patients can maintain a stable intraoperative hemodynamics,recovery and better quality,lower incidence of adverse events.

Key words:dexmedetomidine；propofol；laparoscopic bariatric surgery；general anesthesia；hemodynamics

(收稿日期：2015-06-11)

中圖分類號：R971+．2

文獻標識碼：A

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)04-0634-04