CEREC AC 椅旁數(shù)字化全瓷修復(fù)短期效果觀察及失敗案例分析

杜 倩，霍永標(biāo)（中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院珠江新城門診部，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510000）

·口腔美容·

CEREC AC 椅旁數(shù)字化全瓷修復(fù)短期效果觀察及失敗案例分析

杜 倩，霍永標(biāo)
（中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院珠江新城門診部，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510000）

目的評價CEREC AC椅旁數(shù)字化全瓷修復(fù)體的短期臨床效果，并針對臨床常見問題分析影響原因及注意事項(xiàng)。方法 選取252例CEREC AC CAD/CAM鑄造陶瓷修復(fù)病例，分別于術(shù)后1周、1個月、3個月對修復(fù)體效果進(jìn)行臨床評價，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。 結(jié)果 CEREC AC CAD/CAM全瓷修復(fù)后1周、1個月、3個月的優(yōu)良率均在90%以上。 結(jié)論 CEREC AC CAD/ CAM全瓷修復(fù)的短期效果較為理想，在臨床牙體預(yù)備、粘接等步驟規(guī)范操作可獲得更好的臨床效果。

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作；鑄造陶瓷；回顧性研究

椅旁數(shù)字化修復(fù)是利用CAD/CAM（computer aided design/computer aided manufacturing），即計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作來完成修復(fù)體的新興修復(fù)工藝技術(shù)[1]。患者一次就診即可在椅旁完成牙科修復(fù)體的設(shè)計(jì)和加工，縮短就診時間和次數(shù)。

目前市售牙科CAD/CAM系統(tǒng)中，CEREC系統(tǒng)創(chuàng)立最早，也最為成熟[2]。CEREC AC 系統(tǒng)為德國西諾德2009 年的最新椅旁創(chuàng)新產(chǎn)品，幾乎能夠制作所有的單顆陶瓷或復(fù)合樹脂的修復(fù)體[3]。中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院珠江新城門診部于2015年1月購置CEREC AC 系統(tǒng)，經(jīng)過近1年的臨床應(yīng)用，制作了252例鑄造陶瓷修復(fù)體。本文擬對上述病例進(jìn)行回顧性分析，以期為CAD/CAM全瓷修復(fù)體的使用提供一定的臨床依據(jù)。

1 材 料 和 方 法

1.1 病例選擇

選取2016年1月至2016年6月在中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院珠江新城門診部進(jìn)行CAD/CAM修復(fù)的患牙252例，其中前牙5例，前磨牙52例，磨牙195例。患牙納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有2個以上健康的軸壁；2）牙周健康；3）患者有較好的依從性和全身健康狀況。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有1個以下健康的軸壁；2）活動義齒基牙；3）牙周炎活動期患者； 4）患者的依從性和全身健康狀況較差。

制作CAD/CAM鑄造玻璃陶瓷修復(fù)體252例，其中嵌體170例，全冠78例，貼面4例。修復(fù)體類型及牙位分布見表1。

表1 252件CAD/CAM鑄瓷修復(fù)體類型及牙位分布（單位：件）

1.2 主要材料和設(shè)備

CEREC AC系統(tǒng)（Sirona，Germany）；IPS e.max CAD瓷塊（Ivoclar vivadent, Liechtenstein）；Multilink N樹脂粘接劑（Ivoclar vivadent, Liechtenstein）。

1.3 臨床操作

1.3.1 牙體預(yù)備 按照全瓷修復(fù)體牙體預(yù)備要求進(jìn)行牙體預(yù)備。全瓷冠切端或牙合面磨除1.5mm，唇舌面及鄰面磨除1mm，肩臺為內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺，寬1mm；嵌體或高嵌體根據(jù)洞型進(jìn)行預(yù)備，降低1.5～2mm；貼面唇面磨除0.8～1mm，無角肩臺。

1.3.2 制取光學(xué)印模 使用CEREC AC攝像頭停留在預(yù)備牙齒上，即可對牙尖及牙齒邊緣進(jìn)行成像，醫(yī)生向近中或遠(yuǎn)中移動攝像頭獲取相鄰牙齒的圖像以構(gòu)建虛擬模型，通過預(yù)備牙及近遠(yuǎn)中鄰牙構(gòu)建一個3齒象限模型，同樣制取對牙合牙光學(xué)印模，令患者咬合，將取像鏡頭平行于閉合牙列的頰面掃描頰側(cè)咬合照，獲取咬合關(guān)系。

1.3.3 修復(fù)體設(shè)計(jì) 利用CEREC AC軟件繪制邊緣線，設(shè)定就位道，并進(jìn)行修復(fù)體分析。

1.3.4 修復(fù)體研磨 將修復(fù)體設(shè)計(jì)后數(shù)據(jù)傳輸?shù)紺AM設(shè)備進(jìn)行切削研磨。

1.3.5 修復(fù)體試戴 修復(fù)體切削研磨后在患者口內(nèi)試戴，檢查邊緣密合度、鄰接等，并進(jìn)行初步調(diào)牙合(體積小或無固位型的除外)。

1.3.6 拋光，染色，上釉如果患者的牙齒存在斑點(diǎn)、裂線或者多層色，可通過染色上釉制作出與患者年齡相似的修復(fù)體。

1.3.7 粘接修復(fù)體表面以5%氫氟酸處理20s，沖洗干凈后純凈水超聲蕩洗60～180s，吹干，然后將修復(fù)體粘接面涂布硅烷偶聯(lián)劑，處理60s，吹干至粘接面呈反光狀態(tài)；將Multilink N樹脂粘接劑的A、B液混合，均勻涂抹在基牙表面，吹干，將Multilink N樹脂粘接劑以混合頭擠在修復(fù)體粘接面，就位后光照1～2s進(jìn)行預(yù)固化，去除多余粘接劑，光照各面20～30s進(jìn)行完全固化。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]

修復(fù)體完成后1周、1個月、3個月，由兩名醫(yī)生按照以下標(biāo)準(zhǔn)對修復(fù)體進(jìn)行評價。

優(yōu)：修復(fù)體無裂紋、折裂或脫落，邊緣以探針及肉眼均檢測不到間隙，無松動，牙齦健康，無充血及紅腫，咀嚼功能恢復(fù)良好；良：修復(fù)體無缺損，但邊緣存在裂痕，伴牙齦不同程度充血紅腫、或牙周袋形成，咀嚼功能基本恢復(fù)；失敗：修復(fù)體發(fā)生破損，并出現(xiàn)松動脫落情況，邊緣出現(xiàn)明顯裂痕，伴隨嚴(yán)重的齦炎、根折和牙齒松動情況，咀嚼功能未恢復(fù)。

2 結(jié) 果

試戴時，1例修復(fù)體因?yàn)檫吘壿^薄咬崩，重新備牙設(shè)計(jì)制作后戴入無異常；6例修復(fù)體因倒凹大等原因，攝像頭無法達(dá)到取得清楚印模，修復(fù)體密合度欠佳，需調(diào)改后才可就位；修復(fù)后1個月，1例修復(fù)體出現(xiàn)脫落；修復(fù)后3個月，1例修復(fù)體在鳩尾峽部出現(xiàn)崩瓷，1例修復(fù)體脫落。統(tǒng)計(jì)得到修復(fù)后1周、1個月、3個月的優(yōu)良率分別為94.4%、93.7%、92.5%。

3 討 論

CAD/CAM椅旁全瓷修復(fù)具有高效、直觀、簡便等優(yōu)勢，且隨著具有藍(lán)光攝像系統(tǒng)的CEREC AC系統(tǒng)及其支持材料的不斷革新和改進(jìn)，口腔醫(yī)生能在診室椅旁迅速制作出性能可靠、可預(yù)測的美觀修復(fù)體[5]。但是，修復(fù)體折裂、脫落，邊緣密合度欠佳仍是目前臨床存在的主要問題，針對上述三個主要問題，我們做出如下討論：

3.1 修復(fù)體折裂原因分析

因CAD/CAM強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)修復(fù)的理念，提倡在保證修復(fù)體強(qiáng)度基礎(chǔ)上盡量少磨牙。本研究有一例嵌體試戴時咬裂，分析其原因發(fā)現(xiàn)修復(fù)體邊緣過薄（不足1mm），醫(yī)生在牙體預(yù)備時預(yù)備了洞緣短斜面，且試戴時還未粘接，未形成瓷修復(fù)體-粘接層-牙齒復(fù)合體的有效結(jié)構(gòu)；還有一例高嵌體粘接后1個月在鳩尾峽部咬裂，分析原因?yàn)榇颂幯荔w預(yù)備量不足，且患者咬合緊、咬合力較大。

3.2 修復(fù)體脫落原因分析

本研究中有一例嵌體在粘接后1個月脫落，一例高嵌體在粘接后3個月脫落。分析原因認(rèn)為其中一例脫落高嵌體采用了粘貼面用的光固化復(fù)合樹脂粘接，而高嵌體厚度＞2mm，粘接劑可能固化不全；另一例脫落嵌體為下頜第二磨牙，粘接時隔濕做得不夠好，且粘接劑是涂布在嵌體粘接面，牙體預(yù)備面未涂布，粘接時醫(yī)生在夾持嵌體時部分粘接劑脫落。

3.3 密合度欠佳原因分析

本研究有六例修復(fù)體切削后因密合度欠佳就位困難，需部分調(diào)磨組織面才可以就位。分析認(rèn)為有以下原因：首先是牙體預(yù)備時存在倒凹；其次受牙位、鄰牙倒凹、患者張口度及唾液等影響，光學(xué)印模的準(zhǔn)確性欠佳；還有修復(fù)體設(shè)計(jì)時邊緣線繪制不準(zhǔn)確，特別是齦下邊緣、預(yù)備了短斜面的咬合面等位置。

針對以上CAD/CAM修復(fù)出現(xiàn)的問題及分析，口腔醫(yī)生在進(jìn)行椅旁數(shù)字化全瓷修復(fù)時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）在保證修復(fù)體強(qiáng)度基礎(chǔ)上，盡量少磨牙2）洞型無倒凹，內(nèi)線角圓鈍，外形盡可能簡單，邊緣線光滑、明確、連續(xù)；3）洞緣勿預(yù)備短斜面4）鄰牙倒凹較大者適當(dāng)調(diào)改鄰牙，減小倒凹；5）邊緣盡量位于有牙本質(zhì)支持的牙釉質(zhì)上；6）使用雙固化樹脂粘接劑進(jìn)行嵌體、高嵌體的粘接，特別對于厚度較大的高嵌體，盡量避免使用光固化樹脂；7）粘接時做好隔濕；8）對于過小的嵌體修復(fù)，為避免夾持過程修復(fù)體及粘接劑脫落，可先將粘接劑涂布在基牙粘接面上，再放入修復(fù)體就位[6-8]。

本研究中，雖然個別修復(fù)體出現(xiàn)折裂、脫落等問題，但整體優(yōu)良率達(dá)90%以上，臨床評價結(jié)果較為理想。如果在牙體預(yù)備、制取光學(xué)印模及修復(fù)體粘接等步驟更加規(guī)范、細(xì)致，CAD/CAM椅旁全瓷修復(fù)一定可以取得更好的臨床效果。

[1] 于皓, 王貽寧. 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制作技術(shù)在口腔修復(fù)中的應(yīng)用. 國際口腔醫(yī)學(xué)雜,2008,35(3)∶344-346.

[2]王林虎, 郭家平. CEREC椅旁CAD/CAM 診室技術(shù)25年的研究進(jìn)展. 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,39(1)∶124-127.

[3] 劉欣然, 郭航, 劉峰. 椅旁數(shù)字化修復(fù)系統(tǒng)的歷史和發(fā)展.中國實(shí)用口腔科雜志, 2014,7 (12)∶762-722.

[4]姜文茹, 周平, 孫宇, 等. 鑄瓷高嵌體修復(fù)后牙牙體缺損的臨床療效分析. 臨床口腔醫(yī)學(xué)志,2011,27(3)∶177-178.

[5] Mehl A, Ender A, M?rmann W, et al. Accuracy testing of a new intraoral 3D camera. Int J Comput Dent,2009,12(1)∶11-28.

[6]康成容, 李張維, 周折沖, 等. 椅旁全瓷修復(fù)系統(tǒng)短期效果的臨床評價. 廣東牙病防治,2015,23(2)∶75-80.

[7]Ametzl GV, Ametzl G. Reliability of non-retentive all-ceramic CAD/CAM overlays. Int J Comput Dent,2012,15(3)∶185-197.

[8]楊堅(jiān). CAD/CAM椅旁系統(tǒng)在微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用.中國實(shí)用口腔科雜志,2013,6(6)∶337-341.

杜倩（1985年-）， 女， 漢族， 山東淄博人，碩士 ，醫(yī)師主要研究方向：全瓷修復(fù)體斷裂分析。