外耳廓嬰幼兒血管瘤的臨床分型和治療探討

陳深，李思敏陳伯紅，呂紡賢 ，呂頑，莫鴻忠，林誠（.廣西玉林市第一人民醫(yī)院口腔科、血管瘤專科，廣西 玉林 57000；2.廣西玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)療美容科、血管瘤專科，廣西 玉林 57000；.廣西玉林市第一人民醫(yī)院放射影像學(xué)科，廣西 玉林 57000）

外耳廓嬰幼兒血管瘤的臨床分型和治療探討

陳深1，李思敏2，陳伯紅1，呂紡賢3，呂頑3，莫鴻忠3，林誠3
（1.廣西玉林市第一人民醫(yī)院口腔科、血管瘤專科，廣西 玉林 537000；2.廣西玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)療美容科、血管瘤專科，廣西 玉林 537000；3.廣西玉林市第一人民醫(yī)院放射影像學(xué)科，廣西 玉林 537000）

目的 探討外耳廓嬰幼兒血管瘤的臨床分型和應(yīng)用長脈沖激光治療的療效評價。方法 回顧我科自2010年1月至2014年12月收治的外耳廓嬰幼兒血管瘤68例，根據(jù)血管瘤分型原則、外耳廓的特殊組織結(jié)構(gòu)、瘤體生長特點對外耳廓嬰兒血管瘤進行臨床分型。并應(yīng)用長脈沖激光進行治療，觀察其治療效果。結(jié)果 外耳廓嬰兒血管瘤可分為耳廓皮膚淺表型血管瘤、耳廓皮膚復(fù)合型血管瘤、耳廓皮膚深部型血管瘤、耳廓全層型血管瘤；耳廓血管瘤經(jīng)6-8次治療，治愈率為91.18%，總有效率為100.00%，并發(fā)癥發(fā)生率2.5%。結(jié)論 耳廓的特殊結(jié)構(gòu)和功能導(dǎo)致血管瘤生長的獨特性和分型的特殊性。應(yīng)用長脈沖激光治療耳廓血管瘤可獲得理想效果，宜在臨床中推廣使用。

長脈沖激光；耳廓皮膚淺表型血管瘤；耳廓皮膚復(fù)合型血管瘤；耳廓皮膚深部型血管瘤；耳廓全層型血管瘤；

嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒常見的良性腫瘤之一[1]，由于耳廓是由耳廓軟骨為支架，形成扁薄、立體性強、富有彈性容貌性外耳廓，外耳皮膚薄而細膩，與耳廓軟骨緊密帖附，軟骨通過外耳皮下血運獲得營養(yǎng)。因此耳廓血管瘤具有其獨特性和生長特點，加之耳廓皮膚血運較豐富，瘤體發(fā)展快速，更易出現(xiàn)潰爛、感染、出血及塌陷畸形等并發(fā)癥，因此對耳廓部的嬰幼兒血管瘤治療更棘手。現(xiàn)就我科自2010年1月～2014年12月收治68例外耳廓嬰幼兒血管瘤治療滿意。報告如下：

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

本組外耳廓嬰幼兒血管瘤共68例。男26例，女42例，男女比例為1：1.62，年齡最小21天，年齡最大9月，平均為4.2月。分布在耳廓輪部共121例，耳輪部位皮膚淺表型血管瘤的8，耳輪部位皮膚復(fù)合型血管瘤的52例，耳輪部位深部型血管瘤的5例，耳輪部位全層型血管瘤的12例；耳輪部位皮膚淺表型血管瘤的8，耳甲腔部位皮膚淺表型血管瘤的8，耳甲腔部位皮膚復(fù)合型血管瘤的52例，耳輪部位深部型血管瘤的5例，耳輪部位全層型血管瘤的12例；耳垂部位位皮膚淺表型血管瘤的8，耳垂部位皮膚淺表型血管瘤的8、、全層部位唇部皮血管瘤的8例，耳廓復(fù)合型血管瘤侵犯至外衛(wèi)耳道部。血管瘤瘤體最小0.5cm×1.2cm，最大3cm×2.1cm×2.6cm，淺表型呈紅色斑狀微隆起，復(fù)合型增殖期的出現(xiàn)明顯腫大，伴耳廓增長、增厚、下垂等畸形，部分發(fā)生潰瘍并感染現(xiàn)象。

表1 各型外耳廓血管瘤分布

1.2 治療方法

本組病例應(yīng)用長脈沖1064nmNd∶YAG激光、優(yōu)化脈沖光進行治療。設(shè)備是美國科醫(yī)人公司，型號Lumenise One,激光強光治療系統(tǒng)，波長1064nm Nd∶YAG激光，脈沖方式∶有單脈沖、雙脈沖和三脈沖形式，光斑直徑6mm，能量密度范圍45～120J/ cm2，脈寬：2～20 ms。對淺表型血管瘤，選用雙脈沖和三脈沖形式，低能量開始進行治療；對復(fù)合型血管瘤、深部血管瘤，用單脈沖、雙脈沖形式的低能量長脈沖激光進行治療；可應(yīng)用同時從對側(cè)行多維度、立體跨皮式治療方式，治療后冷敷30分鐘，治療間隔是每次治療后3～4周復(fù)查、治療。

1.3 療效判定標準

主觀評價方法包括臨床視診、觸診，客觀評價方法為治療前后數(shù)碼照相，經(jīng)6～8次治療后進行療效和不良反應(yīng)評價。療效判定標準：痊愈，為瘤體消退≥90%；顯效，為瘤體消退60～89%；有效，為瘤體消退30～59%，無效，為瘤體消退≤30%。總有效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果（表2）

外耳廓血管瘤應(yīng)用長脈沖進行治療。最少治療6次，最多治療8次；其中淺表型治愈率為93.76%;復(fù)合型和深部型治愈率90.38%,總有效率100.00%;出現(xiàn)起泡破潰1例，發(fā)生率為2.94%,有3例出現(xiàn)色素沉著，發(fā)生率為4.41%。起泡破潰者涂金霉素眼膏治愈，6個月至1年后消退，隨訪6個月～5年無復(fù)發(fā)。

表2 各型外耳廓血管瘤的療效（例，%）

3 討 論

3.1 耳廓部嬰幼兒血管瘤臨床分型

嬰幼兒血管瘤是血管內(nèi)皮細胞增殖現(xiàn)象，好發(fā)于頭面部。到目前為止，對其發(fā)病機制仍不清楚，Blei等的研究顯示常染色體5q位點可能與血管瘤發(fā)生有關(guān)[2]，具有遺傳傾向[3-6]。臨床上嬰幼兒血管瘤分為淺表型、深部型和復(fù)合型[7]。根據(jù)分型原則當血管瘤瘤體在皮膚表皮內(nèi)生長為淺表型；如果血管瘤瘤體在皮下或皮膚深層下生長為深部型血管瘤；當皮內(nèi)淺表型瘤體在生長中突破皮膚底層向皮下深部生長時為復(fù)合型。由于前側(cè)耳廓皮膚層與軟骨之間較致密，耳廓軟骨結(jié)構(gòu)較特殊，其營養(yǎng)血供主要依靠耳后側(cè)的皮下血管供給，有交通支與對側(cè)皮膚交通。但如果血管瘤體突破深部向?qū)?cè)皮膚侵犯，就形成全層型血管瘤。因此耳廓的特殊組織結(jié)構(gòu)和功能決定了耳廓血管瘤的分型、生長特點與其它部位就不相同的。

3.1.1 耳廓皮膚淺表型血管瘤 原發(fā)于耳廓皮膚真皮乳頭層[8]，常常在被覆的皮膚中伸展，初期表現(xiàn)為點狀紅點，或紫紅色，漸漸形成為紅色斑痣或呈丘狀突起，邊界清晰；進入快速增殖期時是向外隆起明顯，呈紅色丘塊狀或草莓樣改變，為耳廓皮膚淺表型血管瘤。

3.1.2 耳廓皮膚復(fù)合型血管瘤 淺表型血管瘤在其生長過程中，突破皮膚基底層向皮下深部組織發(fā)展，則形成耳廓皮膚復(fù)合型血管瘤，病灶不僅具有淺表型血管瘤的特征，同時具有深部血管瘤特征，在皮膚下呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或腫塊樣隆起現(xiàn)象，可觸及包塊。3.1.3耳廓皮膚深部型血管瘤 瘤體病灶主要侵犯在耳廓皮下或深部組織組織，顯示結(jié)節(jié)樣或塊樣隆起，表面皮膚一般無特殊改變，部分或透出淡紅色。發(fā)生在耳垂或耳屏部的瘤體邊界欠清，質(zhì)中偏軟，無波動。發(fā)生在耳廓或耳輪上，由于其皮下組織菲薄與耳軟貼附緊密故表現(xiàn)邊界清晰的結(jié)節(jié)樣。如果發(fā)生在外耳道，則易造成外耳道阻塞。

3.1.4 耳廓全層型血管瘤 指瘤體從耳廓一側(cè)皮膚淺表部向另一側(cè)耳廓皮膚淺表部全層侵犯。如發(fā)生在耳垂部構(gòu)成全耳垂全層被血管瘤組織侵犯；發(fā)生在外耳廓構(gòu)成耳廓全層型血管瘤。由于全層型血管瘤的瘤體組織全層侵犯了耳廓的組織，外耳廓的結(jié)構(gòu)、血運被瘤體嚴重破壞了，極易發(fā)生破潰、壞死。

3.2 耳廓嬰幼兒血管瘤的治療

由于外耳廓結(jié)構(gòu)較特殊，它是由外耳廓前后兩側(cè)面的耳廓皮膚中間夾著菲薄、固有形態(tài)而富有彈性的耳軟骨支架，耳廓前側(cè)的皮膚其皮下組織非常少，與軟骨膜緊密貼附，不能移動。后側(cè)的耳廓皮膚皮下與耳軟骨之間有少量疏松組織相隔，皮膚有一定的伸延伸性。耳軟骨組織的營養(yǎng)主要依靠耳廓后側(cè)的皮下血運供給且豐富，因此一旦耳廓后側(cè)皮膚發(fā)生血管瘤由于血運豐富，瘤體生長快速，壓力增大，加速了瘤體對耳廓的血供的破壞，加之，耳廓皮膚皮下組織相對其它部位少，組織擴張、延伸作用少，因此很容易出現(xiàn)破潰、壞死。

傳統(tǒng)對血管瘤治療多應(yīng)用冷凍、同位素、瘤體內(nèi)注射和手術(shù)等治療。目前冷凍、同位素治療方法已被擯棄使用[7]。手術(shù)易引起耳廓畸形一般不做為首選。血管瘤瘤體內(nèi)注射平陽霉素也易引起潰爛，或愈后唇部組織出現(xiàn)塌陷畸形、萎縮畸形現(xiàn)象。長脈沖1064nmNd∶YAG激光治療耳廓嬰幼兒血管瘤，就是應(yīng)用長脈沖激光的“選擇性光熱凝固作用”原理[8]，對血管瘤瘤體內(nèi)瘤體組織、細胞、微小血管等進行有效的破壞作用，防止瘤體周圍正常組織的熱損傷，減少了瘢痕等并發(fā)癥。治療時，對淺表型、深部血管瘤、復(fù)合型血管瘤選用長脈沖激光進行治療，術(shù)中視情況可酌情冷敷繼續(xù)治療，使瘤體出現(xiàn)瘤態(tài)變時為終止治療指征[9，10]。本組使用長脈沖激光耳廓嬰幼兒血管瘤治愈率為91.18%，總有效為100%，有4例出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.5%。并發(fā)癥較其它治療方法少獲得較好效果。

長脈沖1064nmNd∶YAG激光耳廓嬰幼兒血管瘤，具有選擇性的無創(chuàng)或微創(chuàng)治療優(yōu)勢，可加速消退、縮小瘤體體積，取得治愈率為91.18%，總有效為100%的滿意療效，總體上優(yōu)于其它治療方法，值得推廣。

[1]Cheung DS,Warman Ml,Mulliken JB.Hemangioma in twins[J]. Ann Plast Surg,1997,38(3)∶269-274.

[2] Blei F, Walter J,Orlow SJ,et al. Familial segregation of hemangiomas and vascular malformations as an autosomal dominant trait [J].Arch Dermatol,1998;134(6)∶718-722.

[3] Walter Jw,North PE Waner M,et al. somatic mutations of vascular endothelial growth factor receptors in juvenile hemangioma [J].Genes Chromosomes Cancer.2002;33(3)∶295-303.

[4]鄭鳳麗，嚴煜林，陳深．廣西漢族嬰幼兒海綿狀靜脈畸形與 H L A - D Q A 1 ,- D Q B 1等位基因相關(guān)性研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,30(3),367-369.

[5]鄭鳳麗，陳深，嚴煜林．廣西漢族嬰幼兒血管瘤與 H L A -D Q A 1 ,- D Q B 1基因的相關(guān)性[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2013,27(8),772-774.

[6] 陳深，嚴煜林，李思敏，等．家族聚集性“血管瘤”臨床分析及激光治療效果評價[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2013,19(4),283-286.

[7] 張志愿；俞光巖《口腔頜面外科學(xué)》[M]，人民衛(wèi)生出版社，2013： 316-320。

[8]張志愿 趙怡芳《頭頸部血管瘤與脈管畸形》[M]，中國出版集團公司，2007：4-5。

[9] 陳深；嚴煜林；韋妮波等. 控低溫大劑量長脈沖激光治療皮膚深部靜脈畸形的臨床研究[J]中國醫(yī)療美容，2014；23（5）：524-526

[10] 陳深；嚴煜林；鄭鳳麗等. Nd∶YAG激光長脈寬1064nm聯(lián)合優(yōu)化脈沖光治療嬰兒血管瘤的臨床觀察[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志,2014,28(7),698-700.

廣西衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費計劃課題（合同號Z 2013783）

廣西玉林市科技局基金項目（合同號玉市科攻1421034）

廣西玉林市科技局基金項目（合同號科技攻關(guān)1535028）