脈絡膜轉移癌的眼部表現

Satish Timalsena

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院眼科，湖北 荊州 434000)

王朋

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院放射科，湖北 荊州 434000)

田甜，胡淑瓊

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院眼科，湖北 荊州 434000)

?

脈絡膜轉移癌的眼部表現

Satish Timalsena

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院眼科，湖北 荊州 434000)

王朋

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院放射科，湖北 荊州 434000)

田甜，胡淑瓊

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院眼科，湖北 荊州 434000)

[摘要]報道了脈絡膜轉移癌病例的臨床資料。分析了脈絡膜轉移癌的原發病灶、轉移方式、發生部位及其治療表現，提出了診斷檢查建議。

[關鍵詞]脈絡膜；轉移癌；診斷；治療

1病例

患者女，52歲。左眼視力下降2月，于2015年7月7日就診于我院眼科門診，患者一般情況尚可。眼科檢查：右眼：視力 0.8+5.0DC×125°=1.0；眼壓 11mmHg，眼前節及玻璃體、視網膜檢查均未見異常。左眼：視力 0.25+1.25DS=0.5；眼壓 11mmHg, 眼前節及玻璃體未見異常，眼底可見視盤界清色紅，黃斑區近血管弓處可見約2PD大小隆起灶，可疑黃斑水腫，建議住院行進一步檢查治療。患者因個人原因拒絕住院，于當地醫院予以擴管等對癥治療，左眼視力仍進行性下降，后要求來我院住院治療。患者于2015年8月12日入院，自發病以來，患者偶有干咳，進食或飲水嗆咳，活動后氣喘，右上肢無力，伴走路不穩，吐字不清，頭昏。眼科檢查情況：右眼：視力 0.8+5.0DC×125°=1.0；眼壓12mmHg，眼前后節均未見異常。左眼：視力 0.2+1.75DS=0.3；眼壓 12mmHg, 眼前節及玻璃體未見異常，眼底可見視盤界清色紅，黃斑區近血管弓處可見約2PD大小扁平狀黃白色實性隆起灶，隆起處表面光滑(圖1)。眼底熒光素血管造影(Fundus Fluorescence Angiography,FFA)示：右眼FFA未見異常，左眼動脈期黃斑顳側片狀低熒光，靜脈期黃斑顳側斑駁狀強熒光，晚期擴大融合，其下方可見神經上皮層下熒光積存(圖2)。后節光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography,OCT)示：右眼未見異常，左眼黃斑區及其顳側視網膜隆起，色素上皮層粗糙，神經上皮層淺脫離，其下低反射信號，并可見局部色素上皮層脫離(圖3)。眼部B型超聲檢查：左眼視網膜后方可見一大小約4mm×2mm的等回聲團，邊界清晰，未見明顯血流信號(圖4)。腫瘤標記：2015-8-18 免疫檢驗報告：糖類抗原(CA15-3) 42.08U/mL↑，糖類抗原CA19-9(化學發光) 107.20U/mL↑，癌胚抗原CEA(化學發光) 111.00ng/mL↑，非小細胞肺癌抗原(Cyfra21-1) 8.24ng/mL↑，鐵蛋白 158.10ng/mL↑，神經特異性烯醇化酶(NSE) 22.41ng/mL↑。眼眶CT及腹部B超未見明顯異常。

建議患者到腫瘤科進行檢查，患者于2015年9月1日至上級醫院華中科技大學附屬同濟醫院行肺部CT示：左肺舌葉近肺門區結節伴左肺舌葉支氣管變窄，左舌葉節段性不張，多考慮為腫瘤性病變，右肺上葉及左肺下葉多發結節灶，考慮轉移瘤，左肺門及縱隔淋巴結增多腫大，考慮轉移，左側腎上腺小結節，轉移可能。頭顱MRI增強示：雙側小腦半球、小腦蚓部、腦橋、右側枕葉及雙側額葉皮層下多發異常信號灶，考慮為腫瘤性病變，轉移瘤可能性大。9月6日轉入我院腫瘤科繼續治療，當時已出現咯血，入院診斷為：左肺癌Ⅳ期(肺，腦，骨，左腎上腺，眼)。影像學檢查：胸部增強CT示：左肺門占位伴舌葉阻塞性病變，縱隔淋巴結腫大，左肺下葉及右肺上葉小結節，左腎上腺結節(圖5)。9月10日始行全腦放療，PTV 36Gy/12F，患者頭昏逐漸好轉，右上肢肌力逐漸恢復，左眼視力有所恢復。9月12日始自行口服易瑞沙治療。9月28日患者完成全部放療，復查頭胸腹部CT示：橋腦區稍低密度灶，左肺癌伴左肺少許炎性病變及纖維化灶，左肺下葉脊柱旁淡薄結片狀，縱隔淋巴結增多，部分胸椎低密度灶，左腎上腺區結節灶，對比原片(9月6日)病灶縮小。骨ECT回報：全身多處骨骼骨質代謝異常活躍(右肩關節，第7、8、9、10、12胸椎，第1、3、5腰椎、右側骶髂關節及左坐骨)。休息2周期繼續于我院行骨轉移瘤放療，隨訪至今本例患者仍生存。

圖1　眼底照相　　　　　　　　　　　　　　　　圖2　熒光素眼底血管造影(FFA)

圖3　左眼黃斑區后節光學相干斷層掃描　　　　　　　　　　　　　　　圖4　左眼部B超

圖5　胸部增強CT

2討論

脈絡膜轉移癌多見于40～70歲患者，其原發病灶最常見為乳腺癌[1]和肺癌[2,3]轉移，支氣管類癌[4]、前列腺癌[5]等所致脈絡膜轉移癌也有報道。國內原發腫瘤為肺癌的脈絡膜轉移癌占第1位，這可能與我國肺癌的發病率較高有關[6]。

關于脈絡膜轉移癌的發生部位，由于睫狀后短動脈有20余條之多，其中后極部血管最多，遠多于睫狀后長動脈及睫狀前動脈，且血管腔較大，因而癌細胞栓子更易停留在后部脈絡膜及顳側黃斑區[7]，眼底表現為黃斑區隆起，早期易誤診為黃斑水腫，腫瘤早期多沿脈絡膜平面呈浸潤性扁平狀生長，不易穿破玻璃膜及色素上皮，故早期患者多因后極部視網膜扁平隆起而致視力下降、視物變形、視野缺損而來就診。有研究認為，左眼脈絡膜轉移癌的發病率高于右眼，主要是因為左頸總動脈直接從主動脈弓分支，而右頸總動脈是由無名動脈而來，癌細胞隨血液傳播到達左眼更為直接[7]。

本例患者首診原因為視力下降，因轉移灶已浸潤黃斑中央區，而全身的干咳、間斷進食或飲水嗆咳癥狀未引起患者重視。視力障礙常常是脈絡膜轉移癌患者就診于眼科的首要原因，另外還可能因為繼發性視網膜脫離[8]、壞死的腫瘤組織引起的葡萄膜炎[9]而就診，如不進行細致的檢查則可能誤診。

脈絡膜轉移癌為經血循環轉移至脈胳膜的腫瘤細胞，生長方式為種植性，癌組織以細胞結構為主，含少量間質和血管[10]，故FFA早期看不到任何血管形態，瘤體表現為無脈絡膜背景熒光的暗區。如合并漿液性視網膜脫離，在FFA動靜脈期可見視網膜血管顯影于隆起的視網膜上，伴有毛細血管擴張及中微血管瘤樣改變，并逐漸出現輕度滲漏和熒光融合。本例患者患眼病變區中部始終可見一較大的低熒光區，造影晚期無熒光，未見血管滲漏，可能因腫瘤生長迅速，中部營養障礙后組織壞死所致。

脈絡膜轉移癌較少見，尤其在患者未出現原發癌的相關表現之前，很容易被眼科醫師忽視、誤診，結合本次經驗，如果以視力下降就診，眼底檢查發現后極部黃白色或灰黃色、結節狀扁平隆起，尤其伴有滲出性脈絡膜脫離時應考慮脈絡膜轉移癌可能，應及時行FFA、OCT、B超、CT、MRI、腫瘤標記物測定等，以免延誤全身治療。

[參考文獻]

[1]Klaus-Martin K, Nikolaos E, Bechrakis P, et al.Incidence and clinical characteristics of symptomatic choroidal metastasis from breast cancer[J].Acta Ophthalmol Scand,2007,85(3):298～302.

[2] Bhattacharyya T, Kapoor R, Bahl A, et al.Carcinoma lung presenting with choroidal metastasis as initial presentation：a rarity[J].J Cancer Res Ther,2013,9:504～506.

[3]Kreusel K M, Bechrakis N E, Wiegel T,et al.Incidence and clinical characteristics of symptomatic choroidal metastasis from lung cancer[J].Acta Ophthalmol,2008,86(5):515～519.

[4]Kubicka-Trzaska A, Romanowska-Dixon B.Bronchial carcinoid-a rare neoplasm metastasis to ehoroid[J].Klin Oezna, 2006,108:206～208.

[5]Ameri H，Araujo J C，Gombos D S.Leuprolide monotherapy for choroidal metastasis from prostate adenocarcinoma[J].Arch Ophthalmol,2012,130:225～1226.

[6]牛膺筠,劉夫玲,周占宇,等.脈絡膜轉移癌的臨床和病理學特點分析[J].中華眼科雜志,2006,42(7): 580～584.

[7] 杜虹，賀峰，張承芬，等.脈絡膜轉移癌的眼底與眼底血管造影表現[J].中華實驗眼科雜志,2014,32(4):323～324.

[8] 馬效工,王黎波.脈絡膜轉移癌誤診1例[J].眼科新進展,2003,23(5):364.

[9] 王熙娟，王艷玲，黃映湘.首診于眼科的雙眼脈絡膜轉移癌一例誤診分析[J].中國全科醫學, 2012,15(20):2360～2361.

[10]張承芬，向里南，鞠寶珍，等.脈絡膜轉移癌的眼底與熒光血管造影[J].眼底病，1987(3)：65～68.

[編輯]一凡

[中圖分類號]R739.7；R773.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0055-03

[作者簡介]Satish Timalsena(1985-)，男，碩士生，主要從事眼底病學習與研究工作；通信作者：胡淑瓊，zLpaaa@163.com。

[收稿日期]2015-12-17

[引著格式]Satish Timalsena，王朋，田甜，等.脈絡膜轉移癌的眼部表現[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(12)：55～57.