眼眶淋巴瘤的CT及MRI影像診斷

Yadav Prasad Rabindra, 張瑤

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

王曉艷

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院病理科，湖北 荊州 434000)

張海燕，黃勁柏

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

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眼眶淋巴瘤的CT及MRI影像診斷

Yadav Prasad Rabindra, 張瑤

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

王曉艷

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院病理科，湖北 荊州 434000)

張海燕，黃勁柏

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：探討CT及MRI在眼眶內(nèi)淋巴瘤中的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析眼眶內(nèi)淋巴瘤病例CT平掃、顱骨CT 3D、MRI平掃及增強(qiáng)的影像表現(xiàn)。結(jié)果：眼眶內(nèi)淋巴瘤CT表現(xiàn)為眶內(nèi)軟組織腫塊影，密度均勻，形態(tài)不規(guī)則，淺分葉狀； T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，眼外直肌受累，眶骨無破壞。結(jié)論：CT及MRI對于眼眶內(nèi)淋巴瘤具有一定的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]眼眶淋巴瘤；電子計(jì)算機(jī)體層掃描；核磁共振成像；診斷；鑒別診斷

眼眶淋巴瘤罕見，約占眼眶腫瘤的10%[1]，目前國內(nèi)外個(gè)案報(bào)道較少[2]。本病一般病程長，初期臨床癥狀不典型，常不能引起患者足夠重視，臨床誤診率高，預(yù)后較差。因此，及早診斷對于治療及預(yù)后顯得尤為重要。筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)病理證實(shí)的眼眶淋巴瘤1例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，回顧性分析其CT及MRI表現(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生對眼眶淋巴瘤的診斷能力。

1對象與方法

1.1對象

患者，男，65歲。因“右眼球突出7年”入院。患者近7年來無誘因發(fā)現(xiàn)右眼球突出，進(jìn)行性加重，無眼痛，無明顯視力下降，無畏光、溢淚等刺激癥狀，院外未予治療，現(xiàn)感右眼眼球突出加重。專科檢查情況：Vod：0.4，Vos：0.5，IOP:OD:Tn，右眼上下瞼腫脹，眼球明顯突出，各方位運(yùn)動(dòng)均受限，球結(jié)膜水腫，角膜透明，前房深淺可，房水清，瞳孔3mm，光反射靈敏，晶體輕度混濁，眼底網(wǎng)膜平伏；左眼晶體輕度混濁。其他情況良好。

1.2影像學(xué)檢查

CT平掃：采用GE 16排螺旋CT行眼眶橫斷面及冠狀面掃描，掃描參數(shù)：100kV、197mAs、FOV 200mm×200mm，層厚和間距5mm。

顱骨CT3D：采用GE 64排螺旋CT行眼眶橫斷面掃描，掃描參數(shù)100kV、197mAs、FOV 200mm×200mm，層厚和間距均為5mm，重建層厚0.625mm。掃描完成后，在GE ADW 4.5工作站上對圖像進(jìn)行后處理，處理方法包括多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等技術(shù)。

MRI平掃與增強(qiáng)：采用Philips 3.0T磁共振掃描儀，橫斷面T1WI，橫斷面、矢狀面、冠狀面脂肪抑制T2WI，并加作T1增強(qiáng)掃描、脂肪抑制和冠、矢狀面T1WI。T1WI采用SE序列，TR 400ms，TE 12ms，F(xiàn)OV 180mm×180mm。T2WI：橫斷面采用SE序列，TR 2500ms，TE 68.8ms；矢狀面采用IR序列，TR 1854ms，TE 80ms；冠狀面采用IR序列，TR 3336ms，TE 80ms，層厚3.0mm，間隔0.3mm。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-DTPA(0.1mmol/kg)。

圖1　　　眼眶CT平掃，右側(cè)眼眶內(nèi)軟組織腫塊影，　　　侵犯肌錐內(nèi)，密度均勻，包繞眼球前外后側(cè)部，　　　眼外肌及視神經(jīng)顯示不清，眼球受壓向前移位

2結(jié)果

2.1腫瘤侵犯部位及范圍

病灶浸潤性生長，包繞眼球，眼球前外后下側(cè)壁、淚腺、球后肌錐內(nèi)間隙均侵犯，肌錐后間隙侵犯明顯(圖1)，眼環(huán)未受侵(圖2，3)，形態(tài)正常，眼球向前凸出。

2.2腫瘤形態(tài)與邊緣

腫瘤形態(tài)較大且不規(guī)則，部分邊緣呈分葉狀，沿球壁、淚腺、視神經(jīng)和眼肌等結(jié)構(gòu)蔓延生長，占據(jù)肌錐內(nèi)外脂肪間隙，沿所在結(jié)構(gòu)塑形，大致呈“錐型”(圖4)。視神經(jīng)被包繞于腫瘤之中，于T2WI橫斷面上可清晰分辨，呈相對低信號(圖5)，且形態(tài)尚可，無明顯移位征象。眼外肌與腫瘤組織密度差別小，CT上難以分辨，但于T2WI上眼外肌亦呈相對低信號，上直肌受壓向上移位，外直肌信號不均，局部呈稍長T2信號影，下直肌顯示不清，內(nèi)直肌未受侵犯，顯示無異常(圖6)。

圖2　顱骨CT3D示眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整

圖3　CT冠狀面MPR重組軟組織窗，腫瘤組織包繞眼球

圖4　MRI T1WI橫斷面，腫瘤組織呈等低信號，外直肌及視神經(jīng)顯示不清

圖5　MRI T2WI橫斷面，腫瘤組織呈等高信號，外直肌及視神經(jīng)被包繞，清晰可見，直肌局部信號增高，視神經(jīng)信號均勻、未見移位

2.3腫瘤密度

平掃腫瘤組織呈中等密度，密度均勻，類似于肌組織密度(圖1)，CT值約40～70HU。

2.4腫瘤信號

T1WI呈中等偏低信號，類似于肌肉信號(圖4)，T2WI呈中等偏高信號，較肌肉組織信號高，類似于腦灰質(zhì)信號(圖5)。增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化，且強(qiáng)化均勻(圖7)。

圖6　MRI T2WI矢狀面，腫瘤組織侵及肌錐內(nèi)，大致呈“錐形”，上直肌可見，受壓向上移位，視神經(jīng)形態(tài)、信號無明顯異常，下直肌顯示不清，眼球向前凸出

圖7　MRI增強(qiáng)，腫瘤組織呈中度均勻強(qiáng)化

2.5眶骨改變

眶骨無明顯移位，無骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)破壞征(圖2)。

2.6病理

手術(shù)完整切除病灶，見腫瘤呈灰紅色，大小約為3cm×3cm×2cm，切面實(shí)性灰白色，質(zhì)軟。對病理標(biāo)本行HE染色及相關(guān)免疫組化檢查。HE染色顯示腫瘤細(xì)胞胞漿豐富淡染，呈現(xiàn)單核樣細(xì)胞的形態(tài)。免疫組化CT3(-)、CD20(+)、CD5部分(+)、TdT(-)、bcl-2(+)、bcl-6(-)、CyclinD1(-)、CD10灶狀(+)、CD21(+)顯示不規(guī)則FDC網(wǎng)、Ki67 Li部分20%～30%。結(jié)論為非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞性，淋巴相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤。

3討論

原發(fā)性眼眶腫瘤最常見的為良性腫瘤，以血管瘤最多見，眼眶內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率極低，淋巴瘤相對常見的眼眶惡性病變。原發(fā)性眼眶淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤(NHL)，B淋巴細(xì)胞來源多見[3]，惡性程度較低。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]眼眶內(nèi)淋巴瘤亦可來源于T淋巴細(xì)胞，此類惡性程度高。據(jù)相關(guān)組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，眼眶原發(fā)淋巴瘤一般起源于眼附屬器官粘膜相關(guān)淋巴樣組織，以眼瞼、結(jié)膜及淚腺來源最多見[5]，當(dāng)腫瘤組織侵犯眶內(nèi)時(shí)，可累及任何組織。

眼眶淋巴瘤好發(fā)年齡一般為50～70歲，平均年齡為60歲，以男性多見[6]，兒童少見，常為單側(cè)，但亦可雙側(cè)發(fā)生，錢雯等[7]報(bào)道27%的病例可雙側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為眼瞼腫脹、下垂，觸及無痛性硬性腫物[8]。眼球突出時(shí)，常向一側(cè)移位，球結(jié)膜水腫，當(dāng)波及視神經(jīng)和眼外肌，視力減退，眼球運(yùn)動(dòng)受限，甚者眼球固定。惡性程度較高的腫瘤發(fā)展較快，眼瞼浸潤變硬，遮住眼球，與眶內(nèi)腫物連為一體。當(dāng)眶內(nèi)惡性淋巴瘤伴有其他部位淋巴結(jié)腫大，此時(shí)需全身詳細(xì)檢查。

CT檢查能清晰顯示腫瘤的形態(tài)、大小、侵犯的范圍，尤其對于顯示周圍眶壁的骨質(zhì)侵犯情況，具有其他檢查手段不可替代的作用，但是對于腫瘤組織與周圍肌肉及視神經(jīng)的關(guān)系顯示欠佳[9]。眼部淋巴組織主要限于眼瞼、結(jié)膜及淚腺，眼眶內(nèi)無或者很少有淋巴組織，鑒于此特點(diǎn)，眼眶淋巴瘤的發(fā)病部位主要為隔前組織，以眼眶外上象限最常見。當(dāng)淋巴組織侵及眶內(nèi)時(shí)，首先是侵及肌錐外脂肪間隙，呈“鑄型”生長的軟組織密度影，然后越過眼外肌侵及肌錐內(nèi)，當(dāng)占據(jù)整個(gè)肌錐內(nèi)時(shí)，包繞視神經(jīng)，此時(shí)，CT顯示眼眶內(nèi)呈“錐型”的軟組織腫塊影，密度均勻，出血、壞死及鈣化少見，邊緣不規(guī)則，可見淺分葉狀改變，包繞眼球，呈“光芒樣”改變，但眼環(huán)形態(tài)完整，當(dāng)腫瘤組織較大時(shí)，推壓眼球向前移位，CT骨窗多平面重組顯示眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，受壓移位及破壞征象少見。

MRI圖像不僅能顯示腫瘤組織的大小、形態(tài)、邊緣及信號，而且作為CT圖像的補(bǔ)充，對于與周圍組織的毗鄰關(guān)系，分辨更加清楚[10]。腫瘤組織于T1WI上呈均勻等低信號，與眼外肌信號相仿，視神經(jīng)也顯示不清；T2WI抑脂圖像上，腫瘤呈均勻等高信號，與腦灰質(zhì)信號相仿，高于肌組織及視神經(jīng)信號，因此，可觀察到眼外肌及視神經(jīng)走行于腫瘤組織內(nèi)，當(dāng)眼外肌或視神經(jīng)受侵時(shí)，顯示的低信號影連續(xù)性中斷。增強(qiáng)掃描一般呈中等度強(qiáng)化，但亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道呈輕度強(qiáng)化。鑒于MRI的多參數(shù)、多序列的成像特點(diǎn)，近年來國外已有相關(guān)學(xué)者利用DWI圖像來研究眼眶內(nèi)淋巴瘤，Politi等[11]發(fā)現(xiàn)，眼眶內(nèi)淋巴瘤的ADC值為(0.44±0.12)×10-3mm2/s，低于眼眶內(nèi)良、惡性腫瘤及腫瘤樣病變。

眼眶淋巴瘤需與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷。①彌漫型炎性假瘤：炎性假瘤常表現(xiàn)為密度不均勻腫塊，伴眼外肌粗大，典型表現(xiàn)為肌腹及肌腱同時(shí)增粗，眼環(huán)受累時(shí)眼環(huán)增厚，淚腺受累時(shí)形態(tài)飽滿，對激素治療敏感，但容易復(fù)發(fā)。②眼眶蜂窩織炎：蜂窩織炎時(shí)眼瞼增厚、紅腫，眼外肌增粗且邊緣模糊，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，臨床表現(xiàn)為急性期炎癥反應(yīng)，血液及相關(guān)生化檢查具有特異性。③彌漫型淋巴管瘤：病程長，腫瘤體積大且形態(tài)不規(guī)則，密度不均，可伴眼眶明顯擴(kuò)大，對周圍組織推移作用明顯，無骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描輕度或不強(qiáng)化，如出現(xiàn)畸形血管強(qiáng)化影，具有鑒別意義。④血管源性腫瘤：局限性血管瘤常位于肌錐內(nèi)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，呈圓形或橢圓形，無侵犯，可鈣化，典型者于T1WI上可見血管留空效應(yīng)，增強(qiáng)掃描中度至明顯強(qiáng)化，其中，海綿狀血管瘤可表現(xiàn)為典型的“漸進(jìn)性”強(qiáng)化的特點(diǎn)。⑤淚腺上皮性腫瘤：淚腺上皮性腫瘤一般形態(tài)較圓，對周圍骨質(zhì)壓迫凹陷或侵蝕，呈現(xiàn)惡性腫瘤征象，而眼眶淋巴瘤一般稱浸潤性生長，形態(tài)較不規(guī)則，常位于錐外脂肪間隙內(nèi)，呈“鑄型”樣生長，且對周圍骨質(zhì)一般無侵犯。⑥眶隔前區(qū)毛細(xì)血管血管瘤：發(fā)病年齡小，嬰幼兒多見，2歲內(nèi)生長迅速，常累及眶周，亦可累及眶內(nèi)，部分患者長大后腫瘤組織可自行消退[12]。

總之，眼眶內(nèi)淋巴瘤發(fā)病率低，病史長，臨床癥狀不典型，因此，需借助影像檢查行定位及輔助定性診斷，當(dāng)發(fā)病部位主要是眼眶外上象限，呈浸潤性生長，肌錐外呈“鑄型”的軟組織腫塊影，密度均勻，鄰近骨質(zhì)未受累，輕至中度強(qiáng)化時(shí)，應(yīng)該考慮眼眶淋巴瘤的可能。

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[編輯]一凡

[中圖分類號]R445

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0037-04

[作者簡介]Yadav Prasad Rabindra(1976-)，男，碩士生，主要從事影像醫(yī)學(xué)研究工作；通信作者：黃勁柏，jinbaihuang@126.com。

[收稿日期]2016-03-26

[引著格式]Yadav Prasad Rabindra, 張瑤，王曉艷，等.眼眶淋巴瘤的CT及MRI影像診斷[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2016，13(12)：37～40.