商業健康保險風險控制對策研究

楊鎮澤

【摘要】隨著社會老齡化人口的急劇、環境污染的嚴重以及民眾生活水平的提高，對醫療保障服務需求水平層面同樣在不斷加深。商業健康保險行業市場主體在感受到巨大市場誘惑的同時，如何能夠有效的風險控制已經成為商業健康保險發展過程中的重大問題。有鑒于此，本文針對商業健康保險風險發展現狀進行調查研究，并探索相關問題所在，以尋找對策，為國內商業健康保險風險控制提供相關建議。

【關鍵詞】商業健康 保險風險“風險控制” 對策研究

隨著社會老齡化人口的急劇、環境污染的嚴重以及民眾生活水平的提高，對醫療保障服務需求水平層面同樣在不斷加深。可以說，社會基本醫療保障制度已經完全無法滿足民眾的精神需求，商業健康保險發展速度在不斷加快。但商業健康保險發展風險較高，賠付率和賠付額長期居高不下，這已經成為制約商業健康保險業務的正常發展，如何能夠有效的風險控制已經成為商業健康保險發展過程中的重大問題。有鑒于此，本文針對商業健康保險風險發展現狀進行調查研究，并探索相關問題所在，以尋找對策，為國內商業健康保險風險控制提供相關建議。

一、商業健康保險發展現狀

現階段，國內商業健康保險隸屬于人壽險部分。近些年來，國內民眾對健康需求所派生出來的健康需求非常巨大，商業健康保險發展非常迅速，覆蓋范圍不斷擴大，覆蓋人數不斷增加。但總體而言，國內商業健康保險發展仍然處于初級發展階段。自2008年以來，國內商業健康保險每年以25%的速度在向前發展，居民個人參加診療人數同樣在逐漸增高。時至如今，與民眾不斷上升的醫療服務需求相比，國內商業健康保險經營狀況令人失望。

二、商業健康保險風險控制發展現狀

當前，醫療保障體系建設發展以國家基本醫療保險為主，且已經建立晚上的醫療保險體系。商業健康保險應該在此過程中發揮更大的作用。與此同時，商業健康保險盡管采取諸多方式控制風險發生，但由于無法有效解決信息不對稱等原因造成的道德風險和市場風險，最終造成商業健康賠付率長期處于高額風險狀態，究其原因主要在于行業惡性競爭、內部風險管理意識缺乏、風險管理防范意識不足，商業保險企業缺乏專業化管理等。

三、商業健康保險風險控制對策探析

針對當前國內商業健康保險發展現狀及存在問題，結合國外商業健康保險風險發展經驗，可以從事前風險和事后風險兩個角度來降低風險發生概率。事前風險涉及到投保體檢、對投保人健康甄別、簽訂合同回訪等諸多方式進行選擇，事后風險則可以審核醫療服務費用，嚴格認定出現過程中等等。可以說，這些方法都能夠在一定概率層面降低商業健康保險風險發生率，但仍然存在諸多不足之處，可以從以下幾個方面著手努力。

（一）健全客戶健康誠信檔案

從社會環境層面而言，社會大眾誠信體系建設不夠完善已經成為投保人道德風險發生概率較高的重要原因。但從保險企業自身而言，處于商業機密以及市場競爭考慮，企業往往不會將自己客戶信息共享與直接競爭對手。從這方面而言，解決這一問題，需要政府牽頭，建立普及全社會的道德誠信系統，建立完善投保個人健康信息檔案，以便于保險企業查詢。如此這般，可以有效減少投保客戶道德風險發生可能性，也便于保險企業、政府部門以及科研人員針對投保客戶健康信息檔案進行綜合分析。當然，投保客戶也可以對自己身體綜合情況進行了解，以做好日常保健工作，減少保險費用支出。

（二）健全保險企業監管體制

健全保險企業監管體制，能夠使得保險工作在透明化的情況下進行運作，便于投保人更加合理的選擇保險產品。首先，根據經濟社會的發展現狀，政府應該對保險公司佩服能力以及業務開展范圍進行嚴格把關，從市場準入和業務經營角度加大監管，防止影響社會穩定事情發生；其次，成立科學性、針對性和系統化的監管機構，健全監管法律保護體系，對商業健康保險運作過程進行全面監管。只有這樣，商業健康保險監管才能夠做到有法可依、管理規范，透明運行。

（三）建設管理式醫療保險

從西方商業健康保險發展來看，新興起的管理式醫療保險模式一斤將保險企業、投保客戶以及醫療服務機構之間的復雜問題簡單化。從當前國內發展現狀來看，可以從以下幾個方面著手努力：

首先，國家層面從立法和稅務兩個方面予以政策扶持，明確管理式醫療保險的合法地位，并從稅收角度進行各種減免優惠等；其次，利用健康管理組織，建立投保人健康誠信檔案，根據收集信息將現有保險公司事后賠付轉變為日常健康保險指導，有效減少投保人的發病率，既增強投保人自身的身體健康，又能夠降低保險公司醫療費用支出，達到雙方共贏目標。再次，商業健康保險企業可以直接建設管理式機構，并與醫療機構相互合作，最大限度的避免因為信息不對稱所造成的道德風險。與此同時，保險公司還可以利用醫療機構的數據資料，建立便利于保險公司的健康信息檔案，穩定保險客源。最后，利用“醫療包”模式。在商業健康保險公司進行科學分析，合理測算基礎上，將投保人的部分保費預支給醫療機構，由醫療服務機構完全承擔出險費用，超值部門醫療機構自己承擔，盈余部分歸醫療機構所有，達到控制醫療費用的重要目的。

（四）建設高素質保險隊伍

必須承認，當前商業健康保險市場發展仍然尚未成熟，保險隊伍專業化素質仍然有待提高，不論是銷售管理，精算定價亦或是審核理賠層面、售后服務角度都存在一定的局限性，最終導致商業健康保險公司提供產品出險高度雷同化現象，企業缺乏核心產品，市場占據率不足。這都是專業化的保險隊伍缺乏所導致的，最終使得商業健康保險公司無法事前制定合理產品價格，不能有效控制內部管理風險，最終到佩服金額整體上升。從國內商業健康發展過程來看，十三億的市場最終決定發展前景非常廣闊。商業健康保險公司應該立足于專業化和多元化角度層面，從專業人才隊伍建設著手。除此之外，保險企業還可以與部分高校進行訂單式合作，為企業培養實踐水平較高的專業化人才。

四、總結

本文主要針對商業健康保險市場發展現狀和存在問題進行簡要敘述，重點從商業健康保險風險控制對策角度著手進行探析，以尋找相關解決對策。根據國外相關發展經驗，只有商業健康保險同時以多角色參與醫療保障服務體系中，整個體系才會呈現合理性和公平性。國內商業健康保險市場發展道路較為漫長，必須根據國內商業健康保險發展現狀，利用政策執行力度強、國家扶持力度大以及人口眾多的優勢，建立有效的風險控制，以促進商業健康保險不斷向前發展。

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