硬膜外預防性鎮痛對宮頸癌根治術患者圍術期炎性因子的影響

蔣輝　莫懷忠　陳偉　陸一鳴

摘要：目的 探討硬膜外預防性鎮痛對宮頸癌患者圍術期炎性因子的影響。方法 30例行宮頸癌根治手術患者，隨機分為M組（嗎啡預防性鎮痛組）；S組（舒芬太尼預防性鎮痛組）；D組為對照組，每組10例。三組患者分別于手術開始前20min（T0）、手術開始后2h（T1）、術畢即刻（T2）、術后1d（T3）、術后3d（T4）5個時點取外周血測定IL-2、sIL-2R 、IL-6、IL-10。結果 ①與基礎值T0比較，各組在T1、T2、T3時點IL-2的濃度均明顯下降（P<0.05）； M組與S組在T1、T2、T3時點IL-2濃度要高于D組（P<0.05）；②與基礎值T0比較，各組在T1、T2、T3時點IL-6、IL-10、sIL-2R的濃度均明顯升高（P<0.05）； M組與S組在T1、T2、T3時點IL-6、IL-10、sIL-2R濃度要低于D組（P<0.05）。結論 硬膜外預防性鎮痛能抑制炎性因子sIL-2R 、IL-6、IL-10的升高及IL-2下降。

關鍵詞：預防性鎮痛；宮頸癌；硬膜外；炎性因子

婦科惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內膜癌等）手術可引起強烈的術后疼痛，這種疼痛可以持續術后一段時間，影響身體的各個系統功能：如心、肺功能等，從而很大程度上影響手術預后。如果處理不當，可以造成患者機體免疫功能低下，加重其已有的免疫抑制，預防性鎮痛能有效的防止傷害性刺激的傳導，是阻滯外周損傷向中樞傳遞或傳導的一種鎮痛治療方法，是術后鎮痛的一種新理念，包括術前、術中及術后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇行宮頸癌根治手術患者30例，年齡30～55歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數（BMI）18～25kg/m2，腫瘤分期Ⅰa

～Ⅱa期，近期未使用免疫抑制劑，無明顯功能異常及免疫內分泌疾病史，術中未輸血，術中血壓波動不能超過基礎值的±20%。并經醫院道德倫理委員會批準后，告知所有患者受試情況，并書面簽署同意書。

1.2方法 三組患者均于T12～L1穿刺，M組：切皮前20min硬膜外腔給予（20μg·ml 嗎啡+0.125%羅哌卡因+生理鹽水至150ml） 15ml；S組：切皮前20min硬膜外腔給（0.5μg·ml 舒芬太尼+0.125%羅哌卡因+生理鹽水至150ml）15ml；D組：切皮前20min硬膜外腔給予生理鹽水15ml；三組 同時接鎮痛泵以5ml/h速度持續泵入，PCA劑量為1.5ml/次，鎖定時間為15min。三組患者分別于T0、T1、T2、T3、T4，5個時點取外周靜脈血測定IL-2、sIL-2R 、IL-6、IL-10。

1.3統計學分析 所有數據用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量數據的方差分析，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者IL-2變化比較 見表1。

2.2三組患者IL-6變化比較 見表2。

2.3三組患者IL-10變化比較 見表3。

2.4三組患者sIL-2R變化比較 見表4。

3 討論

圍手術期手術刺激、創傷、麻醉操作及術后疼痛等均可引起機體的應激反應，以及嚴重的功能和代謝紊亂。其中手術刺激引起的應激反應最大[1]。為了更有好的緩解術后疼痛，很多學者做了大量的研究，目前大多數采用的是硬膜外和靜脈鎮痛，國內外研究發現硬膜外和靜脈鎮痛均可影響細胞因子的變化，這些細胞因子的變化可產生免疫抑制影響術后傷口的愈合，腫瘤的復發。主要表現為致炎因子（IL-6、IL-8）和抗炎性因子（IL-10、IL-1受體拮抗劑、可容性腫瘤壞死因子-a受體、sIL-2R）急劇升高，而由單核細胞和1型輔助T細胞分泌的促進細胞免疫的細胞因子（IL-2、IL-12、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α）則明顯減少[2]。機體的損傷可以通過外周的機制產生周圍敏化，傷害性刺激又會興奮脊髓神經元，導致中樞敏化[3]。預防性鎮痛是阻滯外周損傷向中樞傳遞或傳導的一種鎮痛治療方法[4]。研究表明硬膜外鎮痛不但可以減少術中鎮痛藥的藥量和減輕術后疼痛，還能有效的防止炎癥反應的發生，能更好的抑制應激反應[5]，其主要原因是阻滯手術區域傷害性刺激傳導，從而減少下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的影響，使血漿皮質醇減少，使圍術期炎性因子產生減少，才能有效的抑制或減輕應激反應，起到預防性鎮痛的目的，如果在術前還不能形成良好的阻滯手術平面，一旦啟動應激反應，即使使用了硬膜外鎮痛也不能完全的減輕應激，只能部分地緩解應激反應[5]，本實驗兩組患者（S組及M組）均用了預防性鎮痛，對照組則用了常規術后鎮痛，相比之下則對sIL-2R 、IL-6、IL-10、 IL-2影響明顯。為了更好的阻滯傷害性刺激傳入中樞，還加用了阿片類藥物嗎啡及舒芬太尼，他們可以作用于脊髓上的阿片類受體，并與之相結合，防止脊髓后角神經元的興奮。Bromley等[7]研究指出發揮超前鎮痛作用應在感受傷害性刺激之前，藥物分子就應該占據脊髓及中樞的阿片受體。Bao等[8]發現背根神經節上阿片受體的活動可使興奮性神經肽類釋放增多，預先阻斷這些阿片受體可達到超前鎮痛，實驗結果也證實了硬膜外預防性鎮痛抑制炎性因子sIL-2R 、IL-6、IL-10的升高及IL-2下降。

總之不管是硬膜外、局部麻醉還是NSAIDs都是在強調整個圍術期如何阻斷傷害性刺激的傳入，并有效的減少或者避免傷害性刺激的傳入，才能更好的減少應激反應的發生。

參考文獻：

[1]易斌，陶國才，阮志華.乳腺癌根治術患者術后不同鎮痛方法對T淋巴細胞亞群及自然殺傷細胞活性的影響[J].中華麻醉學雜志，2005， 25：213-214.

[2]Ben-Eliyahu S. The promotion of tumor metastasis by surgery and stress： Immunological basis and implication for psychoneuroimmunology[J].Brain Behav Immun， 2003， 17： 27-36.

[3]Kelly DJ ，AhmadM，Brull SJ Preemptive analgesia.1： physiological pathways and pharrnacological modalities[J].Can J Anaesth，2001，48：1000-1010.

[4]Katz J，McCartney CJ.Current status of preemptice analgesia[J].Curr opin in Anaesthesiol，2002，15：435-441.

[5]何亮，錢燕寧，陳宇，等.全麻復合硬膜外阻滯對換瓣手術患者術后血漿皮質醇、血糖及術后恢復的影響[J].臨床麻醉學雜志，2006，22：102-105.

編輯/哈濤