經營醫保比管理醫保更重要

董慶敏　呂國強

摘要：由于醫保基金的增長幅度遠遠不足以滿足醫療費用的過快上漲，醫保經辦機構總是在不斷地建立健全各項醫保基金管理辦法，約束定點醫療機構醫療費用的快速增長；定點醫療機構往往處于被動管理的局面，把管理部門的監管指標和內容直接強加在日常的管理工作中，使得醫院醫保管理人員疲于應付管理，然而管理的效率和效果卻不盡人意。文章以筆者所在地區的實際情況論述了醫保經營在實際管理中的重要作用。以期打破醫保管理的被動局面。

關鍵詞：醫保經營 醫保管理 重要

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）07-262-01

一、現行醫院醫保管理的被動局面

1.醫院管理層的重視程度。大到一個單位，小到一個團隊，這個主體的行事風格主要取決于這個單位的領導或團隊的一把手，醫院也不例外。

有的醫院把醫保科放在相對不起眼的位置，忽略其在醫院發展中的重要作用。殊不知，在當前這個全民醫保的時代，大家的健康意識逐漸增強，醫保政策的變更和好壞與人們的就醫行為有很大關系，醫保管理已經處于一個“牽一發而動全身”的位置，醫保管理績效水平的高低也是醫院綜合競爭能力的重要組成部分。如果說醫療和護理是醫院這棵大樹的枝和葉，那么醫保便是滋養這棵大樹茁壯成長的陽光和養分。

2.醫保管理人員的老齡化。基本醫療保險制度建立十幾年以來，醫院醫保管理人員大多數都是從臨床退居二線的醫護人員，真正從事醫保管理專業的人員并不多，甚至幾乎沒有。加之醫院管理層的輕視，忽略了人才梯隊建設、制度化建設和規范化建設，醫院醫保管理人員的老齡化問題十分嚴重。

3.缺乏專業的醫保管理知識。醫院醫保管理是涉及社會保險政策、醫療收費、醫學知識、財務管理等內容的一項綜合專業管理，政策性較強但又不能缺乏靈活度。認真解讀政策、把控臨床如何貫徹執行政策和為醫院管理層決策提供有價值的預測和分析等等，都需要專業的管理人員和團隊。然而老齡化結構，人才梯隊缺失，管理方式滯后，非專業化管理情形在現如今的醫院醫保管理部門是十分普遍的，其后果往往是政策解讀不到位，流程設計不合理，臨床執行不通暢，經濟和社會效益不理想，影響醫院的長遠健康發展。

4.以事后監管為主的醫保管理理念。大多數醫院醫保管理部門仍然是以事后監管為主，日常管理中出現漏洞和問題以后，才出臺制度和規范，但往往出現這樣的問題解決起來非常被動，不便于處理。譬如不合理收費、不合理檢查和報銷金額差錯等問題。

5.信息化建設不能滿足日常管理的需要。醫院的發展離不開信息化建設的大力支持，好的信息化設計既會符合醫院管理的要求，也會改善患者的就醫環境；既能提高醫院的管理效率和效果，也能提高患者的滿意度和支持率。但目前多數醫院的信息化水平明顯跟不上醫院發展的步伐。

6.醫保經辦機構政策或制度更迭頻繁，醫院疲于應付。醫院處在醫療衛生體制改革的前沿，是改革的先頭兵和實踐者，醫生不僅要有過硬的醫療技術水平，也要處理好各種緊張醫患關系，還要面對變化頻繁的醫保政策，所以醫療機構疲于應付醫保政策的被動局面長期存在。

7.醫院醫護人員不配合醫保管理。醫院醫保管理人員需要在貫徹執行醫保各項政策和管理辦法的同時，兼顧醫院發展的根本利益，但有限的醫保基金始終無法滿足日益增長的就醫需求，所以醫保人員往往被臨床醫護人員片面地理解為是醫保政策的“獨角獸”，限制了科室的發展，從而導致醫護人員與醫院醫保管理人員站在了對立面，不便于管理和開展工作。

二、探索經營醫保的可行性做法

1.把每位患者與現行政策做一一對應，并在HIS系統做明顯標志。用經濟學的“價格歧視”理論來理解，如果一個市場能根據其對每個產品的價格和需求大小劃分為若干個子市場，其劃分越明確，那么從這個市場獲得的利益就越大。如果能把每位患者與現行各項報銷政策做一一對應，既方便醫院管理，又方便病人知曉住院自費情況，也促進科室發展。

2.認真研究每項政策，開拓政策溯及力之外的市場。仔細解讀政策，找到對策，靈活運用并充分激發效能，為醫院提供新的經濟增長極。

3.重視各種體檢。增加門診量，住院量才能有保障，把體檢做大做強是為臨床輸送住院病人的重要有效途徑之一。一年一度的在職女職工生育保險體檢是每位參保職工享有的福利，由醫保經辦機構付費，其涵蓋人群多，單位廣，是醫院宣傳的“重要客戶”。

4.結合醫院實際，探索符合醫院特色的醫保管理辦法，世界上并沒有一個“放之天下而皆準”的固有模式。

5.做好服務，做強軟實力。醫療競爭的極端是“產品”的同質化，設備一樣，技術一樣，收費一樣等等，最后拼的是服務。一個好的服務建立在一個好的團隊，好的信息化建設，好的醫院文化之上。

6.從醫保的角度來經營醫院。“三醫聯動”可見國家把醫保提到一個很高的位置，其重要性絕非一般。醫保是個共同體，是集國家、單位和個人之合力（即醫保基金），依附各醫藥、衛生、物價、發改委等系統之上（即各種制度和規范），通過“以收定支，略有結余”和“基本保障，全面覆蓋”等原則制定的一項綜合性工程。簡單地說，醫保經營好了，醫院就經營好了。

三、結束語

為評估經營醫保理念在醫院實際管理過程中的作用，筆者在自己所在醫院抽取了部分臨床科室進行試點，通過采取針對性的醫保干預、駐點觀察、點對點全方位服務和PDCA管理等措施，多措并舉地在科室內部將經營醫保理念言傳身教。經過6個月時間的跟蹤，橫向比較，實驗組的各項醫保管理績效指標（出科病歷合格率、即報率、不合理收費、自費項目比率等）和業務經濟指標（收入、住院人次、藥品比和耗材比等）明顯高于對照組，縱向比較實施前后的效果也超出預期想象。實驗也再一次證明經營醫保比醫保管理更重要。