病歷檔案科學化管理的問題與對策

金小英 高建華

摘要：病歷檔案是關于臨床醫學科學的原始資料，也是臨床醫學的法定文件。本文概括了病歷檔案五個方面的作用，分析了管理存在的四個問題并提出加強科學化管理六個方面的對策。

關鍵詞：病歷檔案；科學管理；作用；問題；對策

病歷檔案是臨床醫學實踐最為原始的資料，也是具有法律效力的文件。是醫護人員對患者診斷與治療情況的具體記錄，是患者就醫期間所有的癥狀變化的真實描述，同時也是學者研究以及臨床教學最有價值的資料，是人們戰勝各種疾病過程原始文獻。

1 病歷檔案的作用

1.1病歷檔案的法律作用強 病歷檔案全面地反映患者住院期間的就診的各類情況，是保護醫生、患者及醫院利益的原始記錄，對于醫療糾紛的解決具有重要的參考價值。

同時還是處理各類事故、肇事和傷殘鑒定的重要依據，其分析數據可以提供司法參考。

1.2病歷檔案的診斷價值優 患者診斷的確立和選擇恰當的治療方案都要參考病歷檔案。一個完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑，也是決定診斷方案的關鍵依據。

1.3病歷檔案的教學意義好 通過病例分析、臨床病案討論、病理討論、死亡病歷討論等對學生及臨床醫師很有幫助，所以病歷檔案是臨床師資培訓的重要信息和基礎資料，也是實習醫生極為生動的教材。

1.4病歷檔案的醫學科研作用大 病歷檔案記錄著最豐富、最新鮮、最具體的醫學科學實驗和臨床醫療實踐的重要資料。通過病歷檔案的統計分析能夠找出規律，為醫學科學的研究工作提供可靠依據，有助于提高醫生的診療水平，推動醫學的發展。

1.5病歷檔案的醫院管理作用多 真實而完整的病歷檔案反映了醫院和醫務工作者為患者服務的態度、服務的質量和醫療業務水平。因此，病歷檔案是檢查和監督全院工作、進行科學管理的可靠依據?？晒┽t院領導在改善服務質量、考核醫師業績、評估醫生業務水平等方面作出決策，還可用于計劃和總結工作、以及為加強行政管理、醫療管理等方面做參考。

2 病歷檔案管理的問題

2.1領導層的認識有偏差 有的醫院領導片面認為病歷檔案管理對技術的要求不高，且沒有什么價值，甚至認為其占用空間而已，忽視了病歷檔案在教學、醫療事故處理、科研、醫療質量、醫療糾紛及醫院管理等方面所能夠起到的作用。有的醫院又"過于"重視，但這種重視是將其稱為"病案"，之后又極力將其從"檔案"中抽離出來或避開檔案部門的監督與指導。

2.2 病歷檔案質量不高，使用價值不大。醫護人員對病歷檔案的認識不足，意識淡漠，對病歷的書寫草率行事，字跡潦草，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低；主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，記錄不及時、不完整；某些醫生不詢問病史，不深入了解患者，不按規范書寫病歷，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

2.3管理人員少且不專業 按我國病歷檔案工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，100∶1。這與國外（美國）的40∶1，相差近2.5倍，所以很難實現深層次管理的水平，所以我國的病例檔案管理工作一般做得比較粗，基本上只做簡單的整理分類、編碼、裝訂、裝袋，編目錄、上架等工作。且目前很多的管理人員都是從其他行業轉行過來的，綜合素質較低，制約著病歷檔案管理工作向更高的水平發展。

2.4強調特殊而獨立管理 多數醫院對病歷檔案強調是"病案而不是檔案"，沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門無權管理病歷檔案，上級檔案部門基本上不過問，這就導致了病歷檔案無規范的檔案指導和監督檢查。

3 加強病歷檔案管理科學化的對策

病歷檔案管理的目的在于更好的服務于醫院的建設管理以及醫療水平的進步，提升管理水平的策略主要有以下方面。

3.1加強病歷檔案管理的宣傳教育 大力開展病歷檔案宣傳教育工作，增強醫院對做好病歷檔案工作重要性的認識，這是做好病歷檔案工作的思想基礎。要采用多種多樣的形成開展病歷檔案管理的宣傳教育活動，提升領導層的檔案觀念，增強全員檔案意識。

3.2構建機制、健全制度。確定適應各類醫院特點的病歷檔案管理機制，是做好病歷檔案工作的必要保障。根據檔案工作的基本原則和檔案法規，最好的模式是醫院設立綜合檔案室，病歷檔案納入大檔案集中統一管理體系。有條件的醫院可以形成檔案資料信息中心，集中管理所有檔案以及圖書、情報、電子數據，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。

3.3要把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案記錄規范、質量好。要加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容完整準確，文字簡練明了，記錄及時，手續齊全，書寫整潔。為了確保病歷檔案的完整、準確、精練和系統，必須在病歷文件材料形成過程中把好質量關，加強對病歷檔案管理各環節的超前控制、全程控制。

3.4病歷檔案整理、編目規范化：①必須對病歷檔案進行科學系統的整理；②要編制科學合理的檢索工具體系，充分揭示病歷檔案的內容；③通過借閱、計算機檢索、編研等多種方式，提供優質服務，使檔案的管理朝著規范化的方向發展。

3.5病歷檔案管理要采用現代技術?，F代信息技術為檔案工作開辟了新的天地，病案管理也應當充分利用計算機技術。充分利用計算機的縮微存儲功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲起來，銷毀原件，從而減少庫存，避免魚龍混雜、魚目混珠的現象，同時還有助于對醫院的管理以及對各種醫療數據的統計分析。

3.6 配足配強檔案人員，并切實提高其管理科學化素質。醫院綜合檔案室或檔案資料信息中心應當配備2人以上，并在相應科室配備兼職檔案人員，形成醫院檔案人員網絡隊伍。同時，根據《檔案法》的相關規定，檔案管理人員必須具備以下的素質。

3.6.1政治素質過硬 檔案工作雖然看起來簡單，但是卻是一項帶有很強的政治性的工作，管理人員首先必須要有一定的政治覺悟，了解和擁護黨和國家的相關政策、路線方針，并且能夠自覺遵守與醫院檔案管理相關的法律法規以及部門規章制度，有著堅定的政治信仰。

3.6.2崇高的職業道德 愛崗敬業是對每一位參加工作人員的基本要求。檔案管理工作從根本上來講是一項服務性的工作，不僅要做好檔案的整理，同時還要為使用者提供服務，因此每一位管理人員都必須要有一定的服務意識，能夠在平凡的崗位中，努力做好每一個環節的工作。

3.6.3敢于創新 檔案工作雖然比較瑣碎，簡單，看起來沒有什么技術性可言，但是要使檔案的管理能夠在醫院的建設服務中發揮應有的作用，檔案管理人員也應該要具備敢于創新的精神，不斷創新管理方式、管理思維，使得檔案的管理更加科學，更好的服務于醫護人員。

3.6.4熟悉業務 檔案管理人員的作用在于能夠為有需要的人員提供必要的檔案資料，所以必須要具備基本的檔案管理知識，同時還要對歷史、文秘以及行政管理、目錄等相關的專業知識有所了解，以保證檔案管理的有效性和科學性。

參考文獻：

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[2]劉芬，等.淺議病案檔案管理存在的問題及對策[J].中華現代護理學雜志， 2012，9（4）.

編輯/金昊天