四逆散在婦科痛證方面的臨床應用解析

黃玲　楊利利　李慧

摘要：從婦科痛證的病因病機、臟腑論治、經絡論治著手，總結婦科痛證病機多屬肝郁氣滯型，闡述四逆散用于治療婦科痛證的原因；并用臨床醫案舉例說明四逆散在婦科痛證的應用上頗見成效，以期拓寬臨床思路，推動中醫臨床科研一體化發展。

關鍵詞：四逆散；婦科痛證；臨床應用

中圖分類號：R2895 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2016）08-0047-03

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，曰“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草組成，原主治肝膽樞機不利、陽熱內郁而不能布達于四末之四肢厥冷證，后世醫家常用來主治肝郁氣滯所致脘腹胸協脹滿疼痛。唐容川《血證論》曰：“四逆散舒平肝氣、和降胃氣之通劑，借用處尤多?！睔v代醫家在此基礎上化裁變通頗多，已超出了“四逆之癥”，并廣泛運用于內科、婦科等各種雜癥[1-2]。根據中醫辨證異病同治，現今婦科臨床多用于治療婦科痛證，現論之。

1 婦科痛證類型

女子胞為女性生殖器官，乃“奇恒之腑”，藏瀉有司，若當藏不藏，當瀉不瀉，則為病態。祖國醫學認為，機體臟腑、精神、氣血等任一方面出現失衡或者破壞，身體內外皆可產生難于忍受的苦楚，即謂之疼痛，而以疼痛為主要癥狀的疾病總稱則稱為痛證[3]。痛證是女性婦科疾病中最為常見且較為直觀的病證之一，疼痛會給患者帶來生理與心理的雙重痛苦，嚴重影響患者的生活質量[4]。由于女性其特殊的生理和解剖結構，其痛證可發生于經帶胎產各個階段，其大體包括5類：（1）經期疼痛：包括原發性痛經和繼發性痛經（子宮內膜異位癥，子宮腺肌癥，盆腔炎性疾病等），經行頭痛，經行乳房脹痛，經行身痛；（2）帶下異常所見陰道癢痛，交接疼痛；（3）妊娠腹痛；（4）產后腹痛，產后身痛；（5）癥瘕痛證，包括乳房痛等。

2 經方四逆散藥味解析

經方四逆散四味，用方精煉，方用柴胡入肝經，與枳殼一升一降，加強舒暢氣機之功，共奏升清降濁之效；白芍柔肝緩急止痛，與柴胡相配，能理氣和血，使氣血和調；加之甘草，調和諸藥。且現代藥理學研究表明，經方四逆散中柴胡、白芍、甘草均具有較好的解痙鎮痛功效[5]，此為四逆散治療婦科痛證提供了理論研究依據。

3 四逆散運用于婦科痛證原因解析

根據婦科疾病的發病特點，常重視致病因素和病變部位，強調臟腑辨證與經絡辨證。中醫運用四逆散4味，能夠從病因病機處著手，根據臟腑辨證和經絡辨證，隨癥化裁，治療婦科痛證。

31 從病因病機論治 中醫認為痛的病因是寒、熱、虛、滯等交互錯雜，最終病久可致瘀。中醫致病因素不光注重外感六淫，還注意到內傷七情對疾病的影響。清朝何夢瑤《醫碥》謂：“百病生于郁，郁而不疏，則皆肝木之病矣”?，F代社會對女性的要求越來越高，女性所面臨的壓力越來越大，且女子感性，情緒波動大，因情志失調，肝氣失于疏瀉，血隨氣結則發為瘀。故由于情志不暢所導致的肝郁氣滯、瘀血阻滯型痛證也越來越多。

婦科痛證由于其自身特點而表現各異，但多有肝郁氣滯、不通則痛的病因病機[6]?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”即是說“不通則痛”，氣行則血行，氣滯則血瘀，故“疏其氣血，令其調達”是治療的總方針[7]；然則虛證疼痛還強調“不榮則痛”，故女子痛證更需強調“通”與“榮”，所謂“任脈通，太沖脈盛”即是也。針對其病因病機，基本治療原則為“通則不痛”和“榮則不痛”。四逆散四藥相配，疏其氣血，令其暢達，氣血生化有源，“通”與“榮”并達，內外因素相互作用，以達疏肝理氣，行氣活血之功。

32 從臟腑論治 女子胞以氣血為物質基礎，婦女以血為本，以血為用，經帶胎產乳均需氣血化生、濡養，依賴肝所藏之血的充養。而女子一生經帶胎產乳，數傷于血，使肝血不足，故有“女子以血為本”之說。肝藏血，調節血量，為女子胞輸送氣血以維持正常的生理功能，對臟腑、沖任有重要調節作用；肝又主疏泄，調暢氣機，促進氣血的運行；協調沖任二脈，任脈充，太沖脈盛，月事按時以時下，孕產育功能正常。若肝藏血、主疏泄功能失常，則氣血運化無力，氣滯則血瘀，發為痛證。如婦科痛證最常表現為痛經，《傅青主女科》言：“經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生”，致使經血瘀滯于沖任，發為痛經。且肝易橫逆犯脾，土不制木，肝易上亢?！胺蚋沃宰罴?，宜順而不宜逆”[8]，柴胡疏肝解郁，白芍斂血養血柔肝，兩藥同用，可使柴胡升散而無耗傷陰血之嫌。佐以枳實理氣解郁，升清降濁，疏肝理脾，使之氣血和調。

33 從經絡論治 《傅青主女科》曰：“天癸既行，皆從厥陰論治”。婦科病變部位與足厥陰肝經的經與筋循行密切相關，“足厥陰之脈，循陰股，入毛中，環陰器，抵小腹……布胸肋，循咽喉之后”。肝經循行環繞女子于陰器、胞宮及雙乳，與沖任二脈相通；“足厥陰之筋，上循陰股，結于陰器，絡諸筋，可治陰股痛”。四逆散中柴胡入肝經，白芍用其酸斂之性入肝經，斂肝陰而順應肝體陰而用陽，以調肝之氣機。厥陰脈通，則經與筋功能協調，“陰股痛”自除。

4 驗案舉例

黃某某，女，43歲，因“經行腹痛10多年，發現子宮肌瘤10多年”于2015年9月1日就診。患者13歲月經來潮，周期以及經期規律。周期為25～28 d，經期5～8 d，末次月經時間是2015年8月10日，量中，色暗紅，血塊較多，2～3 d小腹疼痛劇烈，需服止痛藥方可緩解。無惡心、嘔吐、腰酸，經前乳房脹痛，超聲提示子宮漿膜下肌瘤。白帶量多，質稀，無陰道瘙癢，無異味。患者平素情緒急躁，因家庭因素時常發怒，無口干口苦，納眠可，二便調，無其他特殊不適，舌質暗紅，苔薄白微膩，脈弦細。患者平素性情急躁，怒極傷肝，肝氣不舒，氣滯血瘀，瘀血痹阻胞宮、沖任。經期氣血下注沖任，胞宮氣血更為壅塞，不通則痛，發為痛經。診斷為肝郁血瘀之證，治療此病抓住肝郁為病機，以調肝活血通絡為主。方用四逆散加味，具體用藥為：醋竹葉柴胡10 g，生白芍15 g，枳殼15 g，生甘草6 g，當歸15 g，川芎15 g，雞血藤15 g，益母草20 g，生茜草15 g。5劑，水煎服，2日1劑，每天3次，每次150 mL。二診：2015年9月15日，自訴服藥后行經期間腹痛明顯好轉，經色稍轉紅，血塊較前明顯減少。患者口服中藥依從性好，繼續服用此方，隨訪3月痛經未作。

5 討論

研究表明，女性比男性易出現疼痛的部位更多，且對疼痛刺激更加敏感[9]。婦科常見疾病多與痛證有關，約占婦科門診總量1/3～1/2[10]。婦科痛證是中醫治療優勢病種，其病機多屬肝郁氣滯、氣血瘀滯型，四逆散的運用在臨床婦科痛證的應用上頗見成效，拓寬了臨床思路。但是，總的來看，有關四逆散加味治療婦科痛證的研究僅限于理論及臨床經驗歸納，仍缺少實驗數據與臨床大數據的統計分析。有必要從更深更廣的角度獲取真實世界數據或真實世界研究，形成從臨床中來到臨床中去的臨床科研一體化的科研范式[11]，既提高科研的真實性，又為臨床提供科學依據。

參考文獻：

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（收稿日期：2016-04-20）