外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫臨床觀察

摘要 目的：探討外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫的機制及對策。方法：收治49例外傷性硬膜下積液患者，對其中15例轉變為慢性硬膜下血腫患者的臨床資料進行回顧性分析，其中8例無明顯臨床癥狀者通過治療均自行吸收；有明顯臨床癥狀者行鉆孔引流手術。結果：經過>8個月的隨訪，所有患者均治愈，無1例復發。結論：外傷性硬膜外積液演變成慢性硬膜下血腫有多種原因；傷后出現硬膜下積液的患者，要進行頭顱CT動態監測，特別是老年患者，若有癥狀應及早手術治療；若無癥狀應定期復查，隨訪。同時在臨床治療過程中應注意甘露醇的應用。

關鍵詞 硬膜下積液 硬膜下血腫 外傷 CT動態監測

慢性硬膜下血腫(CSDH)發生機制尚未完全明確，但慢性硬膜下血腫的形成與外傷性硬膜下積液(TSE)有一定相關性。2004～2010年收治外傷性硬膜下積液患者49例，其中15例轉變成慢性硬膜下血腫，現回顧分析如下。

資料與方法

一般資料：49例患者中，男37例，女12例；年齡35～82歲，平均58歲。所有患者均為車禍致傷，原發傷為頭皮血腫、頭皮挫裂傷6例，腦震蕩10例，外傷性蛛網膜下腔出血21例，腦挫裂傷、腦內小血腫12例。患者受傷后均行頭顱CT檢查，即時出現硬膜下積液4例，其余患者在傷后2周內均出現硬膜下積液。對患者行頭顱CT動態監測，在傷后1～4個月15例患者演變成慢性硬膜下血腫，26例硬膜下積液自行吸收，8例維持原狀。

臨床表現：49例患者均神志清楚，大小便正常，無明顯的神經系統定位體征，無肢體偏癱癥狀。15例慢性硬膜下血腫形成后，有4例出現逐漸加重的頭痛癥狀，伴有反應遲鈍，但無明顯肢體乏力癥狀；3例表現為輕微的頭痛、頭昏，但有行走不穩、肢體乏力癥狀；1例癲癇發作、反應遲鈍、性格改變等癥狀；其余7例無明顯的臨床癥狀。

CT檢查：頭顱CT監測單側硬膜下積液者34例，其中單純額部硬膜下積液4例，額顳部23例，額顳頂部7例；雙側硬膜下積液15例，其中雙側額顳部8例，一側額部、另一側額顳部5例，雙側額顳頂部2例。血腫形成時間為傷后1～4個月，其中在1個月內形成的1例，2個月內9例，3個月內4例，4個月內1例。單側血腫12例，雙側血腫3例，均與原積液部位相同。

治療及結果

通過>8個月時間的觀察和隨訪，大部分硬膜下積液患者可自行吸收，其中15例慢性硬膜下血腫患者中，8例無明顯臨床癥狀者通過治療均自行吸收；有明顯臨床癥狀的7例患者行鉆孔引流手術，術中證實引流液為暗紅色陳舊性不凝血性樣液體，且術后均治愈，無復發。

討 論

發病機制：外傷性硬膜下積液和硬膜下血腫形成的病因和機制不盡相同，但亦有一定的相關性。目前，關于慢性硬膜下血腫的病因和發病機制尚無統一定論。大多數學者認為，外傷性硬膜下積液(TSE)是頭部外傷時腦在顱腔內移動，造成腦表面、外側裂池等處的蛛網膜撕裂，腦脊液經破口進入硬腦膜與蛛網膜之間的硬膜下間隙聚集而成［1］。由于蛛網膜破口像一個單向的活瓣，腦脊液可以隨著患者的煩躁、屏氣、咳嗽等用力動作不斷流出，卻不能回流而逐漸增大形成。另外，腦萎縮、脫水藥物應用，過低的顱內壓、低血漿膠體滲透壓，也是硬膜下積液形成的促進因素。

對于外傷性硬膜下積液(TSE)演變成慢性硬膜下血腫(CSDH)的機制，可能與下列因素有關：①高齡引起的生理性腦萎縮，及早期脫水劑的應用，致使硬膜下腔擴大，為TSE量的增多進而發展為CSDH提供了空間條件［2］。②積液的不斷增多，積液腔的擴大，使橋靜脈牽張、拉長、變薄，繼而出現小破口，因大腦表面壓迫作用減弱而出血［3］。③蛛網膜撕拉出血所致。蛛網膜的活瓣樣作用或腦的搏動性作用，使積液不斷擴大，蛛網膜與硬腦膜分離加劇，撕裂蛛網膜顆粒引起出血［4］。④硬膜下積液持續較長時間，刺激硬腦膜內層和蛛網膜細胞分裂、增殖，伴新生毛細血管長入，形成新生包膜，新生毛細血管微小出血致積液性質改變，新生包膜逐漸移行為血腫包膜［1，2］。⑤積液腔內凝血和纖維蛋白溶解異常理論［2］。

預防措施：對于硬膜下積液患者應積極擴血管、活血化瘀治療，大部分患者可自行吸收；對于積液量較大、腦組織有受壓情況者，應積極行手術治療，同時應避免能增高顱內壓的劇烈活動、重體力勞動等，盡量臥床休息，減少活動，這是預防硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫的重要措施。

臨床治療：①保守治療。對于出血量少(出血量＜30ml)，無明顯臨床癥狀的患者，以臥床休息、減少活動為主，目前尚無明確促進血腫吸收的藥物可用。②手術治療。出血量＞30ml時，出血往往難以吸收，對于有明顯臨床癥狀的患者，需及時行手術治療。以鉆孔引流術為主，筆者經過長期臨床應用，該手術效果良好，患者復發率較低［6］。

綜上所述，鑒于硬膜下積液和慢性硬膜下血腫的密切關系，外傷后出現硬膜下積液的患者，應進行頭顱CT動態監測；同時，在硬膜下積液的臨床治療過程中，應注意甘露醇的合理應用，以免導致血腫形成的發生。對于已出現硬膜下血腫形成患者，若有癥狀應及早手術治療，特別是老年患者；若無癥狀應定期復查，隨訪。

參考文獻

1 王亞東.外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫過程的探討［J］.中外健康文摘，2010，4:157-158.

2 彭濤，周增俊，徐宏，等.30例外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫臨床觀察［J］.重慶醫學，2005，4:631-632.

3 葉紅星，鮑光明，劉群杰，等.外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫的臨床分析［J］.浙江創傷外科，2003，5:291-292.

4 楊樹源，只達石.神經外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:898-900.

5 朱健明，鄧志鋒，宋書欣，等.外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫的臨床分析［J］.江西醫學院學報，2002，3:88-89.

6 王忠誠.神經外科學［M］.湖北:湖北科技出版社，1998:336-338.