橈骨遠端骨折的近代治療概況

黃加放

橈骨遠端骨折是指發生在橈骨遠端關節面3cm以內的骨折，是骨科急診的常見病及多發病，約占全身骨折的16%，約25%骨折涉及橈骨遠端關節面，常發生在青少年和中老年，老年患者骨強度較差，發病率較高，輕微暴力即可導致，女性偏多；青年患者常是巨大暴力的高能量損傷，男性多見。臨床治療以保守為主，但若骨折處理不當將會對今后手腕的活動及功能帶來深遠影響。根據國內外近年治療尺橈骨遠端骨折的現狀作一綜述。

1 手法復位外固定

今研究認為，根據橈骨遠端骨折的穩定性采用不同的手術治療方法，穩定的可行保守治療[1]，不穩定的建議行復位固定治療[2]。保守治療外固定材料包括石膏、夾板和樹脂繃帶。石膏和樹脂繃帶可塑性強，固定相比夾板較牢靠，但石膏可調性差，易致筋膜室綜合征的風險，雖然樹脂繃帶具有重塑性，但費用昂貴；夾板易固定失效，但可調性強，廉便，方便局部用藥。現今治療橈骨遠端骨折仍是行保守治療重要治療方法，不易解剖復位，固定不牢靠，不利于早期功能鍛煉。在手法復位外固定的基礎上，國內常采用使用中醫藥結合治療，研究報道臨床效果滿意。

2 經皮穿針固定

經皮固定簡單，容易，肌腱功能的影響較小。此術既可以作為一種單獨的外固定方法，也可以作為其它外固定的有效輔助措施。關節外骨折適應單獨應用，閉合復位后早期移位和閉合無法靠外固定維持位置的關節內骨折[7]，一般單使用較少。不同的穿針部位使用不同的技術，橈骨莖突處穿針，現今常用技術是Kapandji技術。Ruschel等[8]報道Kapandji技術的治療，1年后的優良率達到了96.6%。

3 外固定支架固定

1956年由Bohler首次應用外固定支架治療橈骨遠端骨折，通過牽拉骨折段兩側的周圍正常軟組織提供的張力與外固定支架所提供的適經皮固定簡易，減少肌腱功能的影響，穩定牽引力與牢固性，使得骨折處組織恢復正常解剖結構[9]。

4 切開復位內固定術

手術治療的方法很多，包括切開復位板釘內固定、經皮克氏針固定、外固定支架固定以及板釘或外架結合克氏針固定。橈骨遠端骨折的每種手術治療方法包含多種術式，且各種術式的適應證常常重疊，姜保國等[12]研究認為在選擇手術方式時應有一個優先順序。

5 腕關節鏡技術

不久的一項新的 技術，它作為治療橈骨遠端骨折的一種輔助手段，有許多優點。橈骨遠端骨折關節鏡下復位或與克氏針撬撥相結合，可以在鏡視輔助下將骨折塊復位，達到關節面平整，復位后用克氏針固定，如固定強度不夠可加用石膏外固定或外固定支架。并且還可以通過關節鏡對可能同時存在的腕關節韌帶損傷、腕關節不穩定、關節軟骨損傷或TFCC損傷等進行探查、修補和清理。盡管關節鏡還有其局限性，但把其與AO的內固定原則結合起來，無疑是橈骨遠端骨折治療的新方向。

6 骨或骨替代物移植

嚴重粉碎性橈骨遠端骨折和老年性骨質疏松癥患者，復位后骨缺損，植入骨或骨替代塌陷提供支持，促進愈合，減少外固定時間和進行早期功能鍛煉，減少并發癥創造條件。移植的自體骨失去了血供，但是它具有骨誘導性和骨傳導性，能提供結構上的支撐，逐漸被有血供的正常骨組織代替。但自體骨移植的來源有限，手術潛在危險等缺點。因此骨替代物的開發近年得到較快發展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性羥基磷灰石及生物活性玻璃等。現今研究最多的是可注射的磷酸鈣骨水泥（CPC），是具有活性的新型非陶瓷羥基磷灰石，具有生物相溶性好，可原位固化，不產熱等優點，應用于填充橈骨干骺端骨缺損，可提高穩定性，減少固定時間，同時不影響愈合過程和長期的骨結構整合效果。

綜上所述， 對于橈骨遠端骨折，骨折復位是治療的關鍵。手動或手術需要達到的標準是：減少復位關節面不光滑<2mm，遠端橈骨短縮小于5mm，掌傾角<10°，橈骨遠端骨折尺偏損失<15度損失。臨床常用的手法復位小夾板或石膏外固定6-8周，但可以控制骨折端對位，它是難以抗拒的軸向載荷，容易發生骨折移位，因此需要定期攝片復查。其中60%骨折移位發生在骨折后的1-2周內，因此需要定期攝片復查，如發現骨折移位需要及時調整或手術治療。此外，通常手術治療只針對骨折不能手法復位者、合并血管神經或肌腱損傷者、多發骨折或雙手外傷者及對治療要求較高者，否則全部采用保守治療。對于無移位骨折或穩定型骨折移位術后，一般采用手法復位夾板或石膏固定可以達到滿意的效果。在選擇治療方法時，應該認識到，目前沒有任何一種單獨的方法可處理全部的橈骨遠端骨折。因此對于每一位患者、每一種骨折類型，應制定個體化的治療方案，采用多種聯合的治療方法可能會得到更好的療效。

參考文獻

[1] 陳敏，白龍.高分子石膏夾板治療橈骨遠端Colles骨折[J].實用骨科雜志，2012，18（08）：734-736.

[2] 司衛兵，秦衛與郝躍峰，旋前方肌縫合與否對橈骨遠端骨折固定的影響[J].實用骨科雜志，2012，18（11）：973-975.

[3] 尹海建，余金結，張俊.中藥熏洗在治療橈骨遠端骨折中的作用[J].中醫藥導報，2010，16（12）：53-54.

[4] Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Treatment of Complex Fractures，Wrist Fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33（1）：

35-57.

[5] Ruschel PH， Albertoni WM.Treatment of unstable extra-articular distal radius fractures by modified intrafocal Kapandji method[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9（1）：7-16.

[6] Agee JM.Application of multiplanar ligamentotaxis to external fixation of distal radius fractures[J].Iowa Orthop J，1994，14：31-37.

[7] 姜保國，張殿英，付中國等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創傷骨科雜志，2010，12（11），1053-1056.