我院中心擺藥發放錯誤的原因分析及護理對策

程紅愛

【摘 要】 目的 探討護士中心擺藥發放錯誤的原因及應對策略，以提高臨床用藥安全，保障了患者安全。方法 將我科2013年護理系統上報的10例護士中心擺藥發放錯誤進行回顧性統計分析。結果 10例給藥差錯中，以班次發錯，服藥方法弄錯居多，各占40%。以1～2年護士發生錯誤概率最高，占70%。中心擺藥發放錯誤的常見原因有：1.護士工作懈怠2、思維被中途打斷3、對藥物作用不知曉4、擺藥盤床號不夠5、護士未宣教到位。結論 應加強護士隊伍業務素質建設，強化中心擺藥發放工作流程，加強護理隊伍的自律監管，并提倡不良事件無責上報制度，同時我們也要鼓勵低年資護士去主動學習，不斷進步。

【關鍵詞】 中心擺藥 發放錯誤 原因分析 護理對策

醫院中心擺藥 [1]的實行在加強藥品管理、指導合理用藥、提高醫療水平等方面起到了積極推動作用，使住院患者的用藥安全性、高效性、配伍的合理性得到了有利保障，患者得到了更優質的用藥服務；減輕了臨床護士的工作量，大大減少了差錯事故的發生；防止了科室藥品積壓過期，有利于加強藥品管理[2]。然而中心擺藥發放的直接執行者是護士，護士在保障患者用藥安全上起到了舉足輕重的作用。所以我們要努力加強護士隊伍業務素質建設，杜絕中心擺藥發放錯誤的發生。中心擺藥發放錯誤“0”容忍！本文通過對我科2013年護理系統上報的10例中心擺藥發放錯誤進行回顧性統計分析，以找出主要原因并制定出相應的護理對策，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年我科護理系統上報的10例護士中心擺藥發放錯誤案例。

1.2 方法

對10例護士中心擺藥發放錯誤的類型、涉及人員工作年限及錯誤發生的主要原因進行列表統計分析.

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，描述性統計分析。

2 結果

2.1 10例中心擺藥發放錯誤類型分類結果中，以班次發錯，服藥方法弄錯的概率最高，各占40%。詳見表1。

2.2 10例不良事件中涉及到的人員總共有10名，其中以1～2年的護士發生率最高，占70%，其次是3～4年的護士，占20%。詳見表2

2.3 10例不良事件中主要的原因是護士工作懈怠，占26.09% ，其次為思維被中途打斷，占21.74%。詳見表3。

3 討論

3.1 護士工作懈怠

在護理工作中，給藥環節是重中之重，它不允許我們有一丁點瑕疵。但是在現實生活中因為護士工作懈怠而導致的中心擺藥發放錯誤的事件也是屢見不鮮的。所以我們要去改進它、遏制它。護士長平時要熱愛關心護士，了解她們心里真正的想法，試圖去引導她，同時可以讓年資老的、責任心強的護士去指導她、感化她，去阻止她發生錯誤的機會。護士長要把已經發生的給藥錯誤事件，拿出來解釋分析，要讓她們知道事情發生的原因和事情發生可能導致的嚴重后果。

3.2 思維被中途打斷

給藥是護理工作的重中之重，不得有任何馬虎，一旦給錯后果是不堪設想的。所以要時刻保證給藥護士不受外界環境的干擾。除了增加薄弱環節的護理人力、各盡其職外，也可以讓發藥護士穿上特制紅色馬甲，上面寫著：我在發藥，請勿打擾！這樣也可適當避免患者或患者家屬的打擾！

3.3 對藥物作用不知曉

有些年輕護士缺乏臨床工作經驗，同時理論知識又不扎實，所以很可能對某些藥物的作用，用法及注意事項都不了解，這樣很可能會導致給藥錯誤。所以除了加強帶教以外，還應該帶領她們去摸索，去學習。亦可以把本科室常用的藥物相關知識羅列成冊，以便大家查閱學習。

3.4 擺藥盤床號不夠

我們科室48張床位，擺藥盤上顯示也是48張床位。但是在忙季時可能會不止48個病人，就會出現加床現象，那么這些加床患者的擺藥盒應放置哪里呢？這個問題一直困擾了我們很久，也必然成了給藥錯誤的一個致命因素。所以護士平時可能就會把這些加床患者的擺藥盒放置那些沒有中心擺藥患者的位置上，而發藥的護士往往會思維定式，核對不仔細，從而導致不良事件的發生。除了要求上面人給我們換一個大一點的中心擺藥盤外，我們還自己制作了一個小的擺藥盤配合著原來的擺藥盤一起用。

3.5 護士未宣教到位

護士宣教不到位概括兩個原因：一是護士本身相關知識缺乏，二是護士自身職業道德低下。所以我們要去端正每個護士的態度，讓她們打心底里愿意也情愿去做好它，去熱愛這個神圣的職業！

總之，為了降低中心擺藥發放錯誤率或杜絕中心發藥錯誤的發生，我們要從這三個方面去保證：一、醫院外環境的支持；二、護士長的有效引導；三、個人自身條件的升華。盡管困難重重，舉步維艱，但是我們會去努力去實現它，從而保障患者安全，提高患者滿意度。

參考文獻

[1]李琳婷，楊冬梅 職工醫院心內科護理給藥錯誤原因分析及管理對策[J]內蒙古中醫藥，2014，33（30）：74-75

[2]蘇素紅，吳瀛達，計佩影.我院靜脈藥物配置中心差錯分析與防范措施[J]中國藥業，2010.19（8）：59-60