肝陽虛脅痛證治芻議

鄧均

【摘 要】 分析肝陽虛脅痛概念，從肝陽虛證客觀存在于脅痛病，肝是虛脅痛的診治等角度展開論述，結合長期臨床經驗，擬從肝臟（肝氣、肝陽）的生理病理來論述肝陽虛證客觀存在于脅痛病中。溫肝補虛、通絡止痛法可適當提高脅痛病的治療效果。

【關鍵詞】 肝陽虛脅痛 證治 肝氣

“肝病者，兩脅下痛引少腹”?！靶霸诟?。則兩脅中痛”。明確指出脅痛的發生責之于肝（膽）的病變，五臟皆有陰陽，肝有陰虛陽虛之別。本文結合長期臨床經驗，擬從肝臟（肝氣、肝陽）的生理病理來論述肝陽虛證客觀存在于脅痛病中。溫肝補虛、通絡止痛法可適當提高脅痛病的治療效果。

1 肝陽虛證客觀存在于脅痛病

肝為剛臟，體陰而用陽。肝氣和肝陽使是肝臟升發和條暢的一種能力。在生理上肝陽和肝陰保持相對的平衡，共同完成肝主疏瀉和藏血功能。肝以血為“體”，以“氣”為“用”。所謂“體”是指肝的本體“用”即肝的功能活動。肝的陰血為“用”的物質基礎。肝的陽氣是“體”之陰血的表現形式。

“肝陽”這一名詞，臨床上用它來解釋病理和作為病名者較多。很少從生理上來認識，肝體陰而用陽。一旦肝臟生理上出現陽用式微，生發功能低下，勢必在病理上形成陽虛氣弱。

肝陽虛證的發生有著廣泛的病理基礎。中醫傳統理論認為“肝陽常有余，肝陰常不足”。實則是對肝氣虛肝陽虛的認識不足。以致常常造成一些醫源性的肝陽虛證。如個別醫者將現代醫學的“炎”字誤作祖國醫學“火”的同義詞，致使在臨床中，凡遇肝炎病證，治療概用清利之品，攻伐無度，甚至長期使用，難免不造成肝陽收損漸積而成肝陽虛證。此外，由于肝陽虛證常被忽視，以致凡遇肝病患者，不論其陰虛、陽虛，泛用疏肝、泄肝之品，對其肝陽虛者常造成虛其更虛。

臨床辯證中，常出現肝陽虛證被脾陽虛證所替代的現象，殊不知，肝為乙木之臟。肝之升發，必的脾土之溫升，脾土之運化必奈肝之疏泄正常。故張氏指出肝氣虛與肝陽虛并非少見。肝陽虛與脾陽虛的鑒別證如曹永康氏指出：肝陽虛氣大便不溏，舌苔不膩，面部不呈現菜色。

五臟皆有陽虛，但醫家常把下焦之虛責之于腎而實證求之于肝，即“腎無實證，肝無虛證”之說。肝腎同下焦、乙虧同源，內寄相火。肝腎精血充沛，相火始得制約，即所謂火藏水中，靜而守位。肝陽不足則水中陽微，命門火衰則肝寒隨之，故可出現肝腎虛寒之病理表現，肝寒子盜母氣，使水寒虛陽浮越，相火失位，易可形成肝陽虛證“沖逆陽浮”之變局。故方袁二氏明確指出：肝陽虛與腎陽虛有顯著區別，肝陽虛證較腎陽虛證有更為嚴重。

素體陰虛之人，患肝病之后，生發之用不足，條達之性多郁，使陽氣更難伸展，氣血不得調和流暢，由郁致虛，因虛生寒，延久而成虛寒之證。肝主藏血，肝臟血虛生寒或外漢侵襲，寒傷肝脈。皆可出現血虛致寒，陽用不支的病理表現。

肝體陰而用陽，陰陽互根，體用相依，肝之體陰不足以致陽用虛衰，從而出現肝之營血虛弱，肝之陽用不強的病理表現。

肝的經脈布脅肋，抵少腹，絡陰器。肝病則見諒脅肋或少腹寒，睪丸腫痛等。今肝病出現肝陽虛衰。陽虛無以溫煦經絡，經絡受寒，必然發生肝陽虛脅痛證。是故《景岳全書》有“脅痛之病，本屬肝膽二經，以二經之脈，皆循脅肋故也”，“肝病者，兩脅痛引少腹”之說。

綜上所述，肝陽虛證有著廣泛的生理病理基礎。在臨床中常與脾陽虛、腎陽虛、肝之陰血不足的證侯互見。肝陽虛脅痛發生機理為肝陽虛無以溫煦經絡，經絡受寒而發生。其病位在肝，肝陽虛證存在脅痛病中，符合臨床客觀事實。常見于現代醫學的急慢性肝炎、肝硬化、萎縮性膽囊炎等病。

2 肝陽虛脅痛的診治

肝陽虛是肝氣虛的進一步發展和加重。肝陽虛脅痛證既有肝虛的證侯，又有陽虛的癥狀。其主癥常為：脅痛隱痛名脹痛綿綿，勞累則加劇。精神疲憊。肢體怠惰，膽怯憂郁郁郁寡歡，四肢乏溫，面色無華等，若兼肝營血虛則有頭暈目眩，失眠多夢，筋肉疼痛，肌膚甲錯，月經不調等。肝陽（氣）虛弱，疏瀉無權，影響脾土運化則見乏力，納谷不馨，腹部虛脹不適，大便溏泄，苔白膩等。兼嘔吐，食欲不振，泄瀉，完谷不化則為肝脾陽虛，肝陽虛每易及腎常見腰酸肢冷，少腹弦急，以及陽痿、遺精等癥。

肝虛的治療上在張氏即有，“愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之復懷即見效驗”（《醫學衷中參西錄》）的論述。此可謂補前人之未備。肝陽虛脅痛證的治療本著“寒則溫之”，“虛則補之”“形不足者，溫之以氣”的原則，采用問肝補虛，通絡止痛法。方用暖肝煎隨癥化載，藥如當歸、川棟子、枸杞、茯苓、小茴香、肉桂、橘核、烏藥、沉香、元胡等。

病案：

帖xx，男，67歲，2015年5月10日初診，患者自訴近兩年來反復右脅肋部隱痛， B超提示：（1）肝腫大，（2）膽囊萎縮。證屬肝脾陽虛型脅痛，治宜溫肝益氣，通絡止痛。方用暖肝煎合理中湯化載。

處方：干姜10g、川棟子15g（去皮）、當歸18g、肉桂5g、小茴香15g、白術20g（灶心土炒）、元胡15g（醋炒）、姜黃10g、橘核10g、雞內金30g（研末，分次沖服）、沉香3g（磨汁，分次兌服）、茯苓20g、白芍15個兩劑，水煎服，25ml/次，每日4-6次。

二診（5月16日）諸癥稍緩解，效不更方，上方加升麻6g。四劑，煎服同上。

三診（5月29日）諸癥大減，唯脅肋部時隱痛、時腸鳴，食量增加，二便基本正常。

處方：干姜6克、白術20g（灶心土炒）防風10g、陳皮10g、白芍15g、川棟子15g（去皮）、小茴香10g、姜黃10g、元胡15g（醋炒）、柴胡6g、雞內金30g（研末，分次沖服）、當歸20g、茯苓15g，六劑、煎服同上。

四診（7月6日）病員自訴諸癥消失，飲食二便正常，B超復查提示：（1）肝臟稍增大，（2）膽囊基本正常。應病員要求，為鞏固療效。

處方：川棟子15g（去皮）、當歸15g、陳皮12g、雞內金30g（研末，分次沖服）、白術18g、茯苓15g、、元胡15g（醋炒）、泡參18g、柴胡6g、白芍10g、姜黃5g、干姜3g、甘草3g六劑，煎服同上。囑病員忌食生冷之物，保持精神愉快。

參考文獻

[1]方要中等：《實用中醫內科學》，上海科技出版社，1985年6月第1版；

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[3]印會河等：《中醫基礎理論》，上?？萍汲霭嫔纾?984年5月。