1例彌漫性泛細(xì)支氣管炎伴肺炎患者的用藥分析

楊青 陳玨蓓 胡立春

【摘 要】 目的了解彌漫性泛細(xì)支氣管炎的病因、藥物治療方案、大環(huán)內(nèi)酯類治療該病的機(jī)制以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的實(shí)施。方法對(duì)本例患者的發(fā)病原因、藥物治療方案的選擇、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的實(shí)施以及用藥指導(dǎo)進(jìn)行逐一分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)彌漫性泛細(xì)支氣管炎的確診很重要，確診后藥物治療需根據(jù)臨床療效及時(shí)調(diào)整方案，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎的機(jī)制不是抗感染。結(jié)論臨床藥師參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)有積極地作用。

【關(guān)鍵詞】 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 用藥分析

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（diffuse panbmnehiolitis，DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管的氣道慢性炎癥性疾病[1]。受累部位主要為呼吸性細(xì)支氣管以下的終末氣道。突出的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促。常因反復(fù)肺部感染發(fā)展為呼吸衰竭。如不及時(shí)正確治療多數(shù)患者預(yù)后不良[2]。

1 彌漫性泛細(xì)支氣管炎患者用藥分析

1.1 病歷摘要 患者女性，71歲，以咳嗽、咳痰伴胸悶、氣短20天為主訴于入院。患者自訴于此次入院十天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色泡沫痰，感胸悶、氣短，夜間平臥受限，于外院使用青霉素進(jìn)行抗感染治療7天后療效不佳，遂來(lái)我院門診治療，門診給予左氧氟沙星注射液抗感染治療3天后，患者胸悶、氣短等癥狀改善不明顯，故以“肺部感染”收住呼吸科。入院查體：患者精神欠佳，口唇及四肢末梢輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。胸片可見(jiàn)雙下肺炎性滲出。血?dú)夥治鎏崾荆?pH =7.43，PaO2 ： 69mmHg，PaCO2 ： 35 mmHg。肺功能示： FEV11.79L，占預(yù)計(jì)值的54.7% ，F(xiàn)EV1/FVC 57.67%。胸部CT示兩肺散在類圓形透亮影并小結(jié)節(jié)影。治療至第12日患者咳嗽、咳痰癥狀改善不明顯，口唇及四肢末梢輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕性啰音，復(fù)查胸部CT左肺滲出性病灶、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)未見(jiàn)明顯吸收，追問(wèn)患者既往病史，有明確鼻竇炎病史，診斷為：彌漫性泛細(xì)支氣管炎。

1.2 DPB藥物治療經(jīng)過(guò)乳酸左氧氟沙星注射液0.5g qd ivgtt（8.28-8.29）；多索茶堿注射液0.2g+5%GS 250ml qd ivgtt（8.28-9.14）；沙丁胺醇吸入溶液0.3ml+ 0.9%NS 3ml bid 霧化吸入（8.29-9.14）；注射用無(wú)水頭孢唑啉鈉2.0g+0.9%NS 100ml bid ivgtt（8.29-9.8）；羅紅霉素片600mg qd po（9.9-9.14）

1.3 彌漫性泛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)參照1998年日本厚生省 DPB 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ：（1）必要條件：①持續(xù)性咳嗽、咯痰、活動(dòng)時(shí)呼吸困難；②目前或既往有慢性鼻竇炎；③胸部X線可見(jiàn)彌漫性分布兩肺的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT可見(jiàn)兩肺彌漫性小葉中心性顆粒狀樣結(jié)節(jié)狀陰影。（2）參考條件：①胸部間斷性濕啰音；②第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（ FEV1/FVC%） <70 %， 動(dòng)脈血氧分壓（ PaO 2 ） <80mmHg；③血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)（CHA）>1：64。（3）臨床診斷：①臨床確診 ： 必要條件②+③加參考條件中>2 項(xiàng)；②臨床高度可疑診斷：必要條件①+②+③； ③臨床可疑診斷：必要條件①+②。

診斷標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明CHA試驗(yàn)在非日本人群中陽(yáng)性率低，提示這一指標(biāo)可能不適合日本以外的其他人種。最近研究表明，CHA在中國(guó)的診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步考證。本患者符合以上臨床確診條件。

1.4 彌漫性泛細(xì)支氣管炎的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及研究資料顯示，可能與感染和慢性氣道炎癥、免疫系統(tǒng)異常、鼻部一氧化氮濃度下降、人種特異性及遺傳基因差異、大氣污染和吸入刺激性有害氣體等因素有關(guān)[4]。

2 彌漫性泛細(xì)支氣管炎的治療

2.1 治療方案：中國(guó)紅霉素劑型不同于日本，首選紅霉素治療250mg，每天2次；次選克拉霉素，每天250～500mg，口服；或羅紅霉素每天150～300 mg，每日1次或2次口服。用藥1～3個(gè)月內(nèi)檢查臨床癥狀、肺功能及影像學(xué)等，如有效，繼續(xù)使用紅霉素至少6個(gè)月；6個(gè)月后如仍有臨床癥狀應(yīng)繼續(xù)服用紅霉素2年。如紅霉素治療1～3個(gè)月無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng)或出現(xiàn)藥物相互拮抗作用則改用次選藥物。如3個(gè)月以上仍無(wú)效應(yīng)考慮是否為DPB患者。

2.2 療程和停藥指標(biāo)：早期DPB患者經(jīng)6個(gè)月治療后病情恢復(fù)正常者可考慮停藥。進(jìn)展期DPB患者經(jīng)治療2年后病情穩(wěn)定者可停藥。停藥后復(fù)發(fā)者再次用藥仍有效。伴有嚴(yán)重肺功能障礙的DPB患者需長(zhǎng)期用藥。

DPB急性發(fā)作期治療如果DPB患者出現(xiàn)發(fā)熱、黃膿痰、痰量增加等急性加重情況時(shí)多為細(xì)菌感染引起，感染菌以銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌最多見(jiàn)[5]。

2.3 臨床藥師分析與建議該患者前后使用過(guò)多種抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，效果欠佳，住院第12日修正診斷為彌漫性泛細(xì)支氣管炎。紅霉素療效好、價(jià)格便宜，但胃腸道副反應(yīng)大，靜脈刺激大，一日需用藥2次；該患者選用羅紅霉素合理，用量不合理。羅紅霉素治療DPB劑量為150mg～300mg/日，一日1次或分2次給藥。

2.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議患者盡早完善鼻竇CT，必要時(shí)完善氣管鏡檢查；出院繼續(xù)服用羅紅霉素300mg，于早餐前1小時(shí)或餐后3～4小時(shí)一次頓服；出院一月后復(fù)查胸部CT；每月復(fù)查肝功。

參考文獻(xiàn)

[1]李羲.實(shí)用呼吸病學(xué)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：346-354.

[2]武秀華，沈策.紅霉素對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎治療作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].臨床肺科雜志，2009，14（11）：1476-1478.

[3]劉又寧.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進(jìn)展呼吸內(nèi)科分冊(cè)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2006.61.

[4] Homma S，Sakamoto S，Kawabata M，et a1.Comparative clinic-pathology of obliterative bronehiolitis and.diffuse panbronehiolitis [J]. Respiration，2006，73（4）：481-487.

[5]李惠萍，范峰，等.彌漫性泛細(xì)支氣管炎72例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（4）：328-332.