食管癌術后早期腸內營養應用及并發癥護理

王愛平 喬莉 李娟

摘要：目的 研究食管癌術后早期腸內營養的應用及并發癥護理。方法 將我科2014年5月～2015年5月收治的55例食管癌患者于術后第1d起進行飲食指導，持續10d，每日給予腸內營養的食譜排列，行胃十二指腸營養管的40例，行空腸營養管的15例，術后第1d給予5%GS500ml+10%氯化鉀10ml經鼻胃腸管50ml/h均勻滴入，觀察患者有無腹痛、腹脹及返流現象，無不適者。第2d起選用輸液泵以50～100ml/h的速度輸入全流食，溫度為38℃～40℃。并且逐步增加流食的種類，每增加一種新流食，先緩慢滴注2h后根據患者情況逐漸增加量、濃度、速度。同時針對消化道癥狀、返流、誤吸、營養管的脫落和堵管，代謝性并發癥等，提出相應的護理措施。結果與結論 食管癌術后早腸內營養支持是術后營養支持的有效途徑，做好腸內營養護理，能減少并發癥發生，提高護理質量。

關鍵詞：食管癌；腸內營養；應用；護理

由于食管癌患者術前已經出現不同程度的吞咽困難，加上腫瘤本身的消耗，患者已處于不同程度的營養不良和負氮平衡狀態，再加上術前禁食、手術的重創和應激，使患者的營養及免疫抑制更加明顯。使術后的并發癥和死亡率增加。因此，如何做好腸內營養顯得尤為重要，眾多文獻表明，食管癌手術后，早期腸內營養是安全可行的，是一種較腸外營養更有效的營養方式。本文綜述食管癌術后早期腸內營養的相關研究進展，以期為臨床食管癌術后早期腸內營養提供依據和指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年5月～2015年5月在我科收治的食管癌患者55例，其中男38例，女17例，年齡36～78歲，平均年齡61.5歲，其中行胃十二指腸營養管的40例，行空腸營養管的15例。

1.2方法

1.2.1常規應用 術晨將鼻胃腸管前端插入胃管前端的側孔內，并于胃管前端5cm、15cm處捆在一起經一側鼻孔置入胃內，術中吻合結束后將胃管放在胃竇處。將營養管插入十二指腸降部，抽出引導鋼絲，將鼻胃管和胃管分別固定。術后第1d給予5%GS500ml+10%氯化鉀10ml經鼻胃腸管50ml/h均勻滴入，觀察患者有無腹痛、腹脹，返流現象，無不適者，術后第2d起選用輸液泵以50～100ml/h的速度輸入全流食。以后逐漸增加量、濃度、速度。一般術后5～7d腸蠕動恢復后拔除胃管，經口嘗試進食，術后能正常進食，消化道造影胃排空正常可拔除鼻胃腸管。

1.2.2應用進展

1.2.2.1營養液量、滴注速度的控制。采用經泵持續滴入方式，循序漸進的原則，濃度從低到高，量從少到多，速度從慢到快，應16～24h均勻緩慢輸入。可將配置的營養液注入醫用無菌生理鹽水袋內，連接輸液器接入營養管末端，選用輸液泵以50ml/h的速度輸入。在輸注過程中，要注意密切觀察患者的反應，輸注速度以不同個體能夠耐受為標準，一般需3～5d啟動期調整，最終總量達1500～2000ml/d。營養液配制過程中強調清潔，現用現配。

1.2.2.2逐漸增加營養液的種類，以保證營養素的全面攝入，最終達到營養液的多樣化，從而攝取不同的營養素。

1.2.2.3針對患者個體，給予特定的飲食指導。術后48h查患者電解質，對于患者部分電解質偏低可通過腸內營養進行補充，如患者鈣指標低時，可輸入混合奶從而補充鈣、乳酸，維生素等；鐵指標低時，給予西紅柿汁，蔬菜汁等；鈉指標低時，可在食物中放入精鹽。

1.2.2.4注意飲食的搭配，增加營養的攝入量。由于術后早期腸內營養液攝入量的限制，因此我們更要注重其攝入的質量。如攝入100g大豆湯時，患者攝入蛋白質的量最多不到60g，而將大豆、小麥、玉米混合制作100g，其蛋白質的生物價值可提高到70g；豆腐中鈣含量較高可用于需要補鈣的患者，如果單獨攝入豆腐，患者的吸收率低，可將豆腐與魚共同熬制，可大大提高鈣的吸收率等。這樣在患者攝入一定量的營養液時，可有效提高患者對營養的吸收和利用。

1.2.2.5在灌注營養液時及灌注營養液2h內患者的床頭應抬高30°～45°；同時指導患者進行屈伸腿動作，兩腿交替，一天數次，10min/次，后逐漸過渡到床下活動，每日根據患者情況逐漸增加活動量，以有效預防并發癥的發生。

3 討論

3.1營養支持方法的選擇 過去由于食管癌患者禁食，我們常采用TPN治療，但是大量的實踐表明，長期應用TPN，可因長期禁食，胃腸道粘膜缺乏食物刺激和代謝燃料致腸粘膜結構和屏障功能受損，通透性增加而導致腸內細菌移位和菌群失調，并發全身性感染[1]。并且禁食期間，下咽唾液，可引起感染造成食管吻合口瘺[2]。而腸內營養可以使營養物質經門靜脈系統吸入肝臟，促進肝臟的蛋白質合成；營養物質經腸道吸收，對腸粘膜有直接營養作用[3]真正實現從門靜脈系統供給營養底物，又能滿足腸粘膜營養物質[4]。因此，只要患者有腸內營養的指證，盡可能采用腸內營養。

3.2在腸內營養的應用過程中，其優勢已讓大家達成共識。①營養全面有效；②保持腸道粘膜屏障完整性，減少感染并發癥；③費用較TPN低；④操作簡單、應用安全、并發癥少且臨床處理容易。

4 并發癥護理

4.1惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉是腸內營養最常見的并發癥。EN患者有10%～20%可發生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，其相關原因與腸內營養液的類型、營養液的溫度、濃度、速度、伴同用藥、營養液污染及患者低蛋白血癥等因素有關。護理措施：①注意營養液的濃度：從低濃度開始滴注，根據患者胃腸道耐受程度逐步遞增，避免營養液的濃度和滲透壓過高引起胃腸不適、腸痙攣、腹脹、腹瀉。②控制輸注量和度：營養液宜從少量開始，500ml/d、在5～7d內逐漸達到全量。輸注速度以50ml/h起，適應程度逐步加速并維持滴速為100～200ml/h。以輸液泵控制滴數為佳。③保持營養液的適宜溫度：營養液滴注溫度保持38℃為宜，過燙可能灼傷胃腸道粘膜，過冷刺激胃腸道引起腸痙攣、腹痛、腹瀉，可在輸注管近端管外加熱營養液，但嚴防燙傷。④用藥護理：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電解質等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經稀釋后在經營養管注入。⑤避免營養液污染變質：營養液要現配、現用，輸液管每24h更換一次。

4.2返流和誤吸：各班嚴格交接，妥善固定營養管并醒目標識，防止營養管滑入胃內，持續胃腸減壓，密觀引流物是否混有食物殘渣，減慢速度或暫停；在灌注營養液時及灌注營養液2h內患者的床頭應抬高30°～45°。

4.3堵管和脫管：各班嚴格交接，妥善固定營養管并醒目標識，同時做好病陪人宣教工作，使其認識到營養管的重要性。在臨床應用中，出現營養液堵管時，不可稀釋營養液，可以增加沖管的次數。有2例患者堵管后用5%碳酸氫鈉5ml注入后管道通暢。

4.4腸壞死：該病發癥罕見但病死率極高。起病時間多在喂養開始后3～15d，主要與輸入高滲性營養液及腸道細菌。

綜上所述，食管癌術后早期給予腸內營養支持，是促進患者康復，預防術后并發癥的重要手段，術后早期腸內營養不但是安全可行的，而且開始時間越早，效果越好，同時精心護理是保障手術成功的關鍵。

參考文獻：

[1]任建安，黎介壽.重癥胰腺炎營養支持方式的選擇[J].肝膽外科雜志，2004，12（2）：83-84.

[2]江志偉，李寧，劉福坤，等.腸內營養對胃癌手術患者免疫功能和急性炎性反應的調理作用[J].腸外與腸內營養，2000，7（4）：200-203.

編輯/倪冰冰