不同內固定術治療鎖骨骨折及肩關節脫位的療效

楊建忠

(北京水利醫院 創傷科, 北京, 100036)

?

不同內固定術治療鎖骨骨折及肩關節脫位的療效

楊建忠

(北京水利醫院 創傷科, 北京, 100036)

關鍵詞:內固定術; 鎖骨骨折; 肩關節脫位

鎖骨骨折及肩鎖關節脫位是臨床上較為常見的骨科損傷疾病之一，主要為跌倒時肩部、手部直接著地受力或直接暴力導致，目前臨床治療以復位、固定及功能鍛煉為主[1-2]。作者對收治的116例鎖骨骨折及肩鎖關節損傷患者實施不同內固定手術治療，比較其臨床療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年7月—2014年8月本院收治116例鎖骨骨折并肩鎖關節損傷患者。將患者隨機均分為鋼絲內固定術組(Ⅰ組)、克氏針內固定術組(Ⅱ組)、克氏針張力帶內固定術組(Ⅲ組)和鎖骨鉤鋼板內固定術(Ⅳ組)。Ⅰ組男17例，女12例，年齡22～59歲，平均(30±12.87)歲。Ⅱ組男11例，女18例，年齡26～62歲，平均年齡(34±7.19)歲。Ⅲ組男15例，女14例，年齡29～55歲，平均年齡(31±11.23)歲。Ⅳ組男16例，女13例，年齡32～64歲，平均年齡(32±13.22)歲。4組患者性別、年齡等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

首先對所有患者進行基礎對癥治療，包括鎮痛、抗炎、抗感染、抗休克、補液、補血等。分別對4組患者實施內固定手術。Ⅰ組：準確對位骨折斷端，于肩鎖關節處進針穿至鎖骨遠端內側，并從后方穿出。注意起始方向為肩峰斜前方。Ⅱ組：在鎖骨遠端骨折處取兩側對稱位置鉆孔，將固定鋼絲從打孔處穿出。準確對位骨折端，于喙突處穿出鋼絲，調節固定鋼絲長度及張力，打結。Ⅲ組：于鎖骨中部做橫向切口。止于肩鎖關節處，于距離鎖骨遠端2 cm處打孔，將2枚克氏針從打孔處穿入至鎖骨髓腔約5 cm處。在鎖骨末端穿孔，孔中走行鋼絲，在克氏針針尾做“8”字形交叉打結。Ⅳ組：手術切口起自鎖骨遠端，視具體骨折范圍，以肩峰肩鎖關節為界。清理切口視野血腫及骨片。取適度長度鎖骨鉤鋼板。在進入肩峰前需要改變鉤端角度。平貼鎖骨，運用下壓方式，使得骨折部位復位。在鎖骨遠端鉆孔，將螺絲釘從孔穿過鋼板，固定于鎖骨上。縫合切口。術后予補液、抗炎對癥治療，患肢肩鎖帶懸吊4周，期間行未固定關節功能鍛煉。4周后復查X片，無異常開始肩關節功能鍛煉。

1.3療效評定標準

比較4組患者手術治療效果。治療效果評價標準[3-4]: ① 治愈：無疼痛腫脹癥狀，肩關節活動不受限。肌力恢復。② 顯效：有輕微腫脹疼痛癥狀，肩關節無法正常活動。肌力中等。③ 有效：有輕微疼痛，腫脹癥狀。肩關節無法活動，X線顯示肩鎖關節半脫位。④ 無效：疼痛腫脹癥狀明顯。肩關節不能活動，肌力差，X線顯示肩鎖關節完全脫位。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。觀察患者術后并發癥發生情況，包括肩部疼痛、畸形愈合、肩鎖關節炎、肩鎖關節脫位發生情況。

2結果

Ⅳ組患者臨床治療總有效率為96.55%，顯著高于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。每4周對所有患者進行術后隨訪，隨訪時間持續9個月。本研究隨訪率為100%。施克氏針內固定手術、鋼絲內固定術、克氏針張力帶固定手術以及鎖骨鉤鋼板內固定手術的骨折愈合時間分別為(20.1±5.5)、(19.5±2.7)、(18.7±5.5)、(15.4±1.8)周。鎖骨鉤鋼板內固定手術的愈合時間顯著短與施克氏針內固定手術、鋼絲內固定術、克氏針張力帶固定手術，差異有統計學意義(P<0.05)。4組術后并發癥包括肩部疼痛、畸形愈合、肩鎖關節炎、肩鎖關節脫位，其各并發癥及總并發癥發生率比較有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表1　4組患者臨床效果分析[n(%)]

與Ⅳ組比較, *P<0.05。

與Ⅳ組比較, *P<0.05。

3討論

鎖骨骨折伴肩關節脫位臨床較為常見，通常合并肋骨骨折、臂叢神經損傷、肩鎖關節炎[5]。臨床癥狀通常表現為局部疼痛、腫脹，甚至引發功能障礙[6]。內固定術是一種常用的治療骨折的手術方法，適合進行固定術治療的情況有: ① 發生嚴重的移位骨折時，非手術方法不能改善骨折移位，應采取內固定術治療。② 骨折發生時導致了神經血管損傷或原本就患有神經損傷的患者，不能長期制動的患者。③ 開放性骨折以及多發性損傷骨折患者。④ 粉碎性骨折骨塊間軟組織嵌壓影響術后愈合或骨不連患者。

有研究[7]稱移位的鎖骨外側端骨折不愈和率可達37%，Tossy III型肩鎖關節脫位韌帶完全斷裂，關節脫位明顯，使鎖骨作為肩胛帶與軀體的唯一連接方式而失去完整性和穩定性，因此手術固定是唯一方法，治療目的是恢復鎖骨和肩鎖關節完整性并牢固固定，支撐肩胛帶，向后上方外抬骨折外段，維持一定程度的骨折復位。

臨床上常用的4種內固定手術方式各有優缺點。克氏針鋼絲內固定術的操作方法比較簡單，費用較低，手術切口較小，多用于鎖骨1/3處發生粉碎性骨折時的治療，因為此部位比較適合克氏針的穿入[8]。鋼絲內固定術中的鋼絲制動性差，容易導致骨折移位，發生肌肉萎縮等嚴重并發癥[9-10]。克氏針張力帶固定術操作簡單，可滿足生物力學要求，作用力強，但由于張力帶分力作用，著力點在肩峰側面[11]，患者肩鎖關節運動受限，不利于術后康復。鎖骨鉤鋼板符合人體解剖學特點，易于術者操作，固定力方向在骨折端向下。壓力持續穩定且鉤端光滑，保證了肩鎖關節康復過程的活動空間，更有利于患者術后康復[12-13]。

鎖骨鉤鋼板是近年來發明的新型鋼板，它根據鎖骨遠端及肩鎖關節的解剖和生物學特征而設計，插入肩峰后，利用杠桿作用實施內固定，在鎖骨遠端及肩峰兩端形成穩定、持久壓力，有利于骨折及韌帶、軟組織愈合，且可早期行肩關節功能鍛煉。但其容易導致肩峰下發生滑囊炎、肩峰撞擊征、肩峰下骨溶解等并發癥[14]。

采用肩鎖鉤狀鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位應注意: ① 與其他的內固定術比較，鎖骨鉤鋼板方法在操作過程中會造成鎖骨下的血管以及神經受到不同程度的損傷，因此手術動作要輕柔，并選擇合適的螺釘長度。② 肩峰下是大量軟組織的聚集場所，當鋼板鉤插入肩峰時要確保皮質鉤緊貼肩峰下，避免與肩峰下關節接觸，減少磨擦導致的滑囊，減輕疼痛。③ 鋼板鉤在插入肩峰后下方時確保正確。避免太過偏前，否則會導致肩峰下容積變大，肩峰發生撞擊，使外展受限。④ 避免肩鎖關節過度復位造成的復位手術后肩關節產生疼痛[15-16]。

參考文獻

[1]劉志榮, 范亮全, 施建國, 等. 鎖骨鉤鋼板內固定與克氏針張力帶內固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位的臨床研究[J]. 河北醫藥, 2011, 33(11): 1631.

[2]李萬慶. 不同內固定方式治療鎖骨骨折的臨床療效分析[J]. 吉林醫學, 2013, 34(8): 1451.

[3]孫強, 魯堯. 2種內固定方法治療鎖骨肩峰端骨折及肩鎖關節脫位的療效比較[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2014, 29(5): 502.

[4]Lu B. To analyze the curative effect and discuss the related problems of two kinds of internal fixation methods in the treatment of clavicular fracture[J]. Chinese Community Doctors, 2014, 30(13): 54.

[5]Flinkkila T, Ristiniemi J, Hyvonen P, et al. To analyze the curative effect and discuss the related problems of two kinds of internal fixation methods in the treatment of clavicular fracture[J]. CHINESE COMMUNITY DOCT0RS, 2014(3): 23.

[6]張世澤, 譚德猛, 肖勝桂, 等. 鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療肩鎖關節脫位合并鎖骨遠端骨折的臨床對比研究[J]. 海南醫學, 2013, 24(3): 347.

[7]郝仕強, 劉一帆, 麥玉芳, 等. 鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位37例體會[J]. 廣州醫藥, 2013, 44(1): 10.

[8]吳添龍, 涂以濟, 陳偉才, 等. 鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位喙鎖韌帶重建與否的療效比較[J]. 中國矯形外科雜志, 2013, 21(16): 1597.

[9]Wellmann M, da Silva G, Lichtenberg S, et al. Instability pattern of acromioclavicular joint dislocations type Rockwood III: relevance of horizontal instability[J]. Orthopade, 2013, 42(4): 271.

[10]蘇興平, 王剛, 李勇, 等. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折68例臨床觀察[J]. 中國臨床研究, 2014, 27(2): 183.

[11]涂強, 丁煥文, 曹露, 等. 胸腰椎爆裂性骨折前路手術的臨床研究[J]. 臨床外科雜志, 2012, 20(11): 793.

[12]鄒明, 駱宇春, 柏廣富, 等. 兩種方法治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的療效對比分析[J]. 重慶醫學, 2012, 41(15): 1486.

[13]熊志剛, 葉陽春. 鎖骨鉤鋼板和鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2012, 27(9): 837.

[14]鄭玉晨, 姜洪豐, 王敬博, 等. 兩種術式治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位效果的對比研究[J]. 哈爾濱醫科大學學報, 2012, 46(1): 66.

[15]張建國. 鎖骨鉤鋼板治療鎖骨肩峰端骨折及肩鎖關節脫位84例臨床觀察[J]. 西部醫學, 2012, 24(4): 672.

[16]孫軍戰, 鄭國海, 趙克義. 微創空心螺釘髓內固定治療鎖骨骨折[J]. 中華骨科雜志, 2013, 33(7): 695.

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-135-03

DOI:10.7619/jcmp.201607041

收稿日期:2015-12-10