妊娠合并心臟病患者不同心功能狀態對心臟不良事件和妊娠結局的影響

靳　晴, 陳雪蓉, 牛兆儀, 沈　冉

(云南省昆明市延安醫院 產科, 云南 昆明, 650051)

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妊娠合并心臟病患者不同心功能狀態對心臟不良事件和妊娠結局的影響

靳晴, 陳雪蓉, 牛兆儀, 沈冉

(云南省昆明市延安醫院 產科, 云南 昆明, 650051)

關鍵詞:妊娠合并心臟病; 先天性心臟病; 風濕性心臟病; 心功能分級; 圍生結局; 新生兒; 肺動脈高壓

妊娠合并心臟病是導致孕產婦死亡和其他不良結局的高危合并癥之一，其發病率和死亡率呈現上升趨勢[1]。妊娠合并心臟病產婦常伴有不同程度的肺動脈高壓，患者循環系統失代償，除了增加自身心力衰竭和死亡風險，也會影響胎兒的正常發育。因此對患有心臟病的孕產婦進行嚴密監護、合理的孕期處理，減少圍產期并發癥，降低母嬰死亡率，是目前產科醫生面臨的主要問題[2]。本研究通過觀察69例妊娠合并心臟病患者妊娠期間心臟不良事件和妊娠結局，探討不同心臟病類型、心功能分級等因素對分娩結局的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月—2015年3月昆明市延安醫院產科分娩的妊娠合并心臟病患者69例為研究對象，均于妊娠前或妊娠過程經產檢、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、24 h動態心電圖等輔助檢查，并由心內科醫師確診為心臟病。排除終止妊娠時孕齡<20周、合并特發性心律失常、多發性大動脈炎、動脈瘤患者。69例產婦年齡23～38歲，中位年齡26.9歲；分娩時孕周25+3～40+5周，平均(37.8±2.5)周；初產婦55例，經產婦14例，均為單胎妊娠。

1.2方法

患者定期門診孕檢、產檢，記錄心功能指標變化，依據醫院高危孕產婦管理開展治療和護理，制定心力衰竭預防和控制方案。結合B超評估胎兒生長發育情況，根據患者心功能狀態、肺動脈壓力和孕齡綜合決定終止妊娠時機。采用統一調查表調查記錄: ① 孕產婦一般資料、心臟病疾病史、既往治療情況和合并癥狀; ② 孕產婦心臟不良事件發生情況; ③ 不同心功能分級孕產婦妊娠結局，包括分娩方式、預后和新生兒一般資料。

1.3診斷標準

患者心功能分級依據美國紐約心臟學會(NYHA)診斷標準，同時依據超聲心動圖三尖瓣反流差值估測肺動脈收縮壓[4]，并判定肺動脈高壓程度：輕度為肺動脈收縮壓35～54 mmHg，中度為肺動脈收縮壓55～74 mmHg，重度為肺動脈收縮壓≥75 mmHg。肺動脈高壓危險事件定義為肺動脈壓上升≥基礎值20 mmHg，伴或不伴中心靜脈壓升高、紫紺加重或動脈血氧飽和度(SaO2)下降明顯；心臟不良事件定義為妊娠20周～產后42 d發生急性心力衰竭、需藥物治療的有癥狀心律失常、心肌缺血、心臟驟停和心源性相關死亡事件。

1.4統計學處理

2結果

2.1不同心功能分級患者心臟病分類和肺動脈高壓嚴重程度

69例妊娠合并心臟病患者中，以先天性心臟病和風濕性心臟病為主，分別為31例(44.9%)和18例(26.1%)。患者NYHA心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級33例，Ⅲ級12例，Ⅳ級17例，見表1。另外，18例(26.1%)患者合并不同程度肺動脈高壓，肺動脈高壓輕度者心功能I～II級3例，III～IV級1例；中度者中分別為4例、2例，重度者中分別為1例、7例。與伴輕度者比較，肺動脈高壓重度者心功能Ⅲ～Ⅳ級患者比例顯著增多(P<0.05)。

表1　心臟病分類和心功能分級[n(%)]

2.2患者心臟不良事件發生

13例(18.8%)發生心臟不良事件，其中心力衰竭9例，心律失常4例，1例發生心源性死亡。單因素分析顯示，產前NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級(OR=4.7，P<0.01)、伴肺動脈高壓(OR=7.68，P<0.01)是心臟不良事件發生的危險因素。見表2。

表2　心臟不良事件發生單因素分析[n(%)]

與未發生心臟不良事件比較, **P<0.01。

2.3不同心功能分級患者分娩結局比較

69例產婦中，剖宮產分娩58例(84.1%)，術前心功能Ⅰ～Ⅱ級33例，Ⅲ～Ⅳ級25例，均采用連續硬膜外麻醉；經陰道分娩7例(10.1%)，術前心功能均為Ⅰ～Ⅱ級，孕周均為36周以上；醫源性流產4例，其中1例心功能Ⅳ級患者，于妊娠中期突發胸悶，行剖宮產終止妊娠后突發心臟驟停死亡。

與心功能Ⅰ～Ⅱ級患者比較，Ⅲ～Ⅳ級孕產婦并發心率衰竭、早產、新生兒窒息、圍生兒死亡的發生率明顯升高(P<0.05)。Ⅲ～Ⅳ級患者平均孕周短，且對應的分娩新生兒體質量也較小，新生兒5 min阿氏評分也明顯低于Ⅰ～Ⅱ級患者(P<0.05)。見表3。

表3　不同心功能分級患者的分娩結局[n(%)]

與Ⅲ～Ⅳ級比較, *P<0.05。

3討論

妊娠合并心臟病是孕產婦死亡的重要原因之一，其發病率為0.5%～3.0%，其中以先天性心臟病和風濕性心臟病為主[5-6]。近年來，由于產前檢查普及，風濕性心臟病得以早發現、早治療，同時心臟外科技術的發展也改善了先天性心臟病患者心功能儲備。本研究先天性心臟病和風濕性心臟病產婦中，心功能I～II級分別占71.0%(22/31)和83.3%(15/18)，提示該類患者能較好的耐受妊娠所導致的心臟負擔，配合定期吸氧、利尿劑及強心類藥物治療后均可至35孕周分娩[7]。妊娠合并心臟病患者血容量、心輸出量在妊娠早期開始增加，子宮增大迫使橫隔上移，這些因素均可導致心臟負擔加重，繼發心力衰竭等嚴重并發癥[8]。本研究中共計14例孕產婦并發心臟不良事件，1例因心臟驟停死亡，單因素分析顯示NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級及伴肺動脈高壓是心臟不良事件發生的危險因素。妊娠期高血壓性心臟病是并發心力衰竭的危險因素[8]，其心功能Ⅲ～Ⅳ級比例較高，因此應以加強圍生期檢查治療，適時終止妊娠。剖宮產中硬膜外麻醉能有效抑制交感神經興奮、減輕宮縮疼痛和心臟負荷，降低心肌耗氧量[9]，因此本研究有9例妊娠期高血壓患者均選擇剖宮產。

產婦心功能分級越高，其預后往往越差，新生兒體質量也越低[10]。本研究中，心功能III～IV級妊娠期高血壓病患者由于心功能降低，胎盤血液灌注不足，導致胎兒宮內生長受限，需提前終止妊娠，因此早產兒比例顯著增高，新生兒體質量則顯著低于心功能I～II級患者。有研究[11]提示，產后回心血量增加、血漿膠體滲透壓下降等極易誘發肺水腫，因此，婦產科醫師應更加關注妊娠合并心臟病患者產后血流動力學變化特點。此外，作為先天性心臟病常見合并癥之一，肺動脈高壓對產婦分娩結局的影響也不容忽視[12-13]，本研究結果顯示，肺動脈高壓輕度和重度患者心功能分級有明顯差異。林莉等[4]也報道妊娠合并肺動脈高壓孕婦剖宮產率和早產率隨著肺動脈壓力增高而增加。針對該類患者，尤其是心功能III～IV級伴重度肺動脈高壓，或風心病二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓者，建議采取有效避孕措施以避免妊娠；對于妊娠患者則嚴密監護，監測凝血狀態，必要時予以肝素抗凝治療[14-15]。

綜上所述，妊娠合并心臟病產婦心功能狀態與產婦自身和圍產兒結局密切相關，孕婦心功能越差，往往預示圍產期并發癥風險越高，新生兒預后越差。因而應加強產前檢查、治療，必要時終止妊娠，提高母嬰存活率。

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中圖分類號:R 541

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-192-03

DOI:10.7619/jcmp.201607069

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524312)

收稿日期:2015-07-16