髖關節置換術前后股骨假體周圍骨密度變化與近期療效的關系

沈長青

(農墾那大醫院，海南儋州571799)

髖關節置換術前后股骨假體周圍骨密度變化與近期療效的關系

沈長青

(農墾那大醫院，海南儋州571799)

目的 探討髖關節置換術前后股骨假體周圍骨密度(BMD)變化對患者近期療效的評估作用。方法 選擇采用非骨水泥生物型股骨假體行髖關節置換術患者121例，術前Harris髖關節功能評分47～62(53.48±6.82)分。根據術后1年Harris髖關節功能評分評價療效(≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差)，分為療效優良組84例(≥80分)、療效中差組37例(<80分)。采用雙能X線骨密度儀檢測兩組術前及術后1年股骨假體周圍各Gruen-Amstutz分區(R1～R7)的BMD，術后BMD升高為骨量升高，降低為骨量降低，計算骨量變化率。結果 兩組手術前后R2～R6 BMD比較均無統計學差異(P均>0.05)；療效優良組手術前后R1 BMD比較無統計學差異，療效中差組術后R1 BMD明顯高于術前及療效優良組術后(P均<0.05)；與術前比較，兩組術后R7 BMD均降低，但療效中差組組降低明顯(P均<0.05)。療效優良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均低于療效中差組(P均<0.05)。結論 髖關節置換術前后股骨假體周圍BMD變化越小，患者的近期療效越好。

髖關節置換術；股骨假體；骨密度；Harris髖關節功能評分

髖關節置換術是治療股骨頭壞死和股骨頸骨折的常用方法，已經成為現代矯形外科的重要手術之一。臨床上多采用Harris髖關節功能評分系統[1]評價患者術后髖關節功能。有研究顯示，部分髖關節置換術后患者股骨假體周圍會發生骨量變化，且其變化與髖關節功能恢復存在一定的關聯[2,3]。但是臨床上關于骨密度(BMD)能否作為評價患者術后近期髖關節功能的可靠定量指標的相關報道較少。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年3月于我院行髖關節置換術患者121例，男55例、女66例，年齡26～97(66.92±6.02)歲；股骨頭壞死61例(Ficat Ⅲ期24例、Ⅳ期37例)，股骨頸骨折60例(Garden Ⅲ型28例、Ⅳ型32例)。術前Harris髖關節功能評分47～62(53.48±6.82)分。納入標準：均符合髖關節置換術適應證，均經影像學檢查明確診斷，術中擬植入非骨水泥生物型股骨假體并簽署知情同意書。排除標準：①符合髖關節置換術禁忌證者；②術中擬植入骨水泥型假體者；③骨質疏松癥及長期服用糖皮質激素等影響骨質代謝藥物者；④合并陳舊性股骨頸骨折者；⑤合并肝腎功能障礙、心臟嚴重性疾病、造血系統疾病、骨代謝疾病、維生素D缺乏癥、低鈣血癥與精神性疾病者。患者入院后均行髖關節置換術，其中單側全髖置換術98例、雙側全髖置換術23例。術后1年依據Harris髖關節功能評分評估療效，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[3]。121例患者術后1年Harris髖關節功能評分67～96(85.18±10.87)分，將≥80分(療效評價為優和良)的84例作為療效優良組，<80分(療效評價為中和差)的37例作為療效中差組。

1.2 BMD檢測 兩組術前及術后1年采用XR-36型XR Bone Densitometer雙能X線骨密度儀(美國Norland公司)行BMD檢查。患者取仰臥位，采用吊架與腳墊使下肢內旋約15°，固定于泡沫板上。采用雙能X線骨密度儀掃描大粗隆上1 cm至遠端下4 cm，分辨率：1.0 mm×1.0 mm，平均掃描劑量2.4 mkem，平均掃描時間7 min，完整掃描5次。儲存圖像，打開Host Software Version軟件(美國Norland公司)，采用Gruen-Amstutz分區法，將股骨假體周圍分為7個感興趣區(ROI)：大轉子及假體上1/3所對應的外側區域為一區(R1)，假體中1/3所對應的外側區域為二區(R2)，假體下1/3所對應的外側區域為三區(R3)，假體遠端15個單位像素內的股骨干區域為四區(R4)，Gruen R3所對應的假體內側區域為五區(R5)，Gruen-Amstutz R5與小轉子下緣之間的區域為六區(R6)，小轉子下緣與股骨頸截骨處之間的區域為七區(R7)。根據手術前后R1～R7的BMD，參照Paccou等[4]的方法計算R1～R7的骨量變化率。術后BMD升高為骨量升高，BMD降低為骨量降低。

2 結果

2.1 兩組手術前后股骨假體周圍各分區BMD比較 兩組手術前后R2～R6 BMD比較均無統計學差異(P均>0.05)；療效優良組手術前后R1 BMD比較無統計學差異，療效中差組術后R1 BMD明顯高于術前及療效優良組術后(P均<0.05)；與術前比較，兩組術后R7 BMD均降低，但療效中差組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后股骨假體周圍各分區BMD比較±s)

注：與同組術前比較，*P<0.05；與療效中差組術后比較，#P<0.05。

2.2 兩組手術前后股骨假體周圍各分區骨量變化率比較 療效優良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均低于療效中差組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后股骨假體周圍各分區骨量變化率比較±s)

注：與療效中差組比較，*P<0.05；+表示術后骨量升高，-表示術后骨量降低。

3 討論

以往研究多采用股骨假體周圍Gruen-Amstutz分區法直接測量BMD，以指導臨床選擇股骨假體，對于存在明顯骨質疏松癥的患者采用骨水泥型股骨假體，對于骨質良好的患者則采用非骨水泥生物型股骨假體，介于兩者之間則憑經驗選擇股骨假體[5，6]。但金屬股骨假體BMD明顯高于股骨，對股骨假體周圍BMD的測量具有明顯的干擾作用；骨水泥股骨假體與股骨干BMD相近，但部分骨水泥容易嵌入骨質，雙能X線骨密度儀測量期間不能排除骨水泥對其的影響[7]。本研究排除骨質疏松癥及長期服用糖皮質激素等影響骨質代謝藥物者，納入患者均植入非骨水泥生物型股骨假體，以排除術前骨質疏松及植入假體對研究結果的影響。

髖關節置換術后患者的骨量變化受手術類型、固定方式、股骨假體類型與髓腔擴大器擴腔、髓腔銼擴腔等因素的影響，因此需要以股骨假體遠端作為參照[8]。同時，髖關節置換術后股骨假體BMD下降程度明顯高于健側，是導致髖關節置換術后假體松動及手術失敗的重要原因[9]。臨床上可用于檢測BMD的儀器有單光子吸收儀、雙光子吸收儀與定量CT儀，但由于放射劑量高、定量測量靈敏性與準確性低，且不能排除金屬假體對BMD的影響，其臨床應用受到限制[10]。以往臨床上多采用X線片評估骨量，但靈敏性較低，且不能對骨量丟失進行定量測量。雙能X線骨密度僅具有準確性高、放射劑量低、可反復掃描、重復檢查誤差小等優點，可通過其輔助軟件準確測量股骨假體周圍R1～R7 的BMD，有助于早期發現骨量丟失，目前廣泛應用于股骨假體BMD的定量檢測[11～15]。

本研究結果顯示，兩組手術前后R2～R6 BMD比較差異無統計學意義；療效優良組手術前后R1 BMD比較差異無統計學意義，療效中差組術后R1 BMD明顯高于術前及療效優良組術后；與術前比較，兩組術后R7 BMD均降低，但療效中差組降低更明顯。說明療效優良組手術前后R1和R7 BMD變化程度小于療效中差組。為進一步進行驗證，本研究對兩組7個區的骨量變化率進行比較。結果顯示，療效優良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均明顯低于療效中差組。提示髖關節置換術前后股骨假體周圍BMD變化越小，患者的近期療效越好；監測患者手術前后BMD變化有助于評估近期療效，從而指導臨床及時作出相應處理以維持股骨假體的穩定性。本研究中R1、R5、R6 BMD呈升高趨勢，而R2、R3、R4、R7呈降低趨勢，導致這種差異的具體機制有待于進一步研究。

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