全身麻醉俯臥位腰椎手術患者術中晶體液與膠體液擴容效果比較

鄧瑩，顧雅靜，韓永正，郭向陽，王軍

(北京大學第三醫院，北京100191)

全身麻醉俯臥位腰椎手術患者術中晶體液與膠體液擴容效果比較

鄧瑩，顧雅靜，韓永正，郭向陽，王軍

(北京大學第三醫院，北京100191)

目的 比較全身麻醉俯臥位腰椎手術患者術中晶體液與膠體液的擴容效果。方法 選擇擇期行腰椎內固定手術患者66例，隨機分為晶體組34例和膠體組32例。兩組均取仰臥位，采用氣管內插管吸入七氟烷+靜脈泵注瑞芬太尼持續麻醉，麻醉平穩后10 min將體位改為俯臥位行腰椎內固定手術。晶體組和膠體組麻醉前30 min分別按照10 mL/kg靜滴乳酸鈉林格注射液、羥乙基淀粉液，術中以3 mL/(kg·h)維持。記錄兩組擴容前仰臥位(T1)、擴容后仰臥位(T2)、麻醉誘導氣管插管后仰臥位10 min(T3)、改俯臥位后10 min(T4)的MAP、HR及心輸出量(CO)、心臟指數(CI)、每搏輸出量(SV)，比較兩組T3、T4時間點每搏量變異度(SVV)陽性率及術中T4時間點后低血壓發生率。結果 與T1、T2時間點比較，兩組T3、T4時間點MAP、CO、CI及SV均降低(P<0.05或<0.01)。晶體組T3、T4時間點MAP、HR、CO、CI均低于膠體組(P均<0.01)。晶體組T3、T4時間點SVV陽性率分別為32.35%、29.41%，膠體組分別為3.13%、9.38%；兩組T3、T4時間點SVV陽性率比較P均<0.05。晶體組低血壓發生率為29.41%，膠體組無低血壓發生；兩組低血壓發生率比較P<0.01。結論 全身麻醉俯臥位腰椎手術患者術中采用膠體液擴容的效果優于晶體液。

全身麻醉；腰椎手術；俯臥位；每搏輸出量變異；液體管理

全身麻醉(簡稱全麻)手術患者麻醉后會出現血壓下降，其發生原因十分復雜。脊柱手術中最常用的體位是俯臥位，麻醉后改變體位時由于地心引力對血液和臟器的影響，以及身體負重點和支點的變化，可壓迫胸腹壁產生機械性干擾，導致呼吸和循環等生理功能發生改變。正常情況下，上述輕微變化可通過機體的自身調節而得到糾正或適應；而麻醉后的患者，由于全部或部分知覺已喪失，代償調節機能被削弱，可能會加重體位改變對循環造成的影響[1]。晶體液和膠體液擴容均為全麻俯臥位腰椎手術中的常用擴容方法，但其對患者血流動力學影響的報道較少。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年4月～2013年3月于北京大學第三醫院擇期行腰椎內固定手術的患者66例，男34例、女32例，年齡18～65歲，BMI 15～40，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：①肝、腎功能及凝血功能正常；②符合FloTrac/Vigileo心輸出量監測系統應用指征。排除標準：①貧血(Hb<9 g/L)；②近3個月有出血史(出血量>500 mL)；③有呼吸、循環系統病史；④心律失常，如持續房顫、頻發室早等；⑥BMI>40或<15，左心室射血分數<50%；⑦有橈動脈穿刺禁忌證。將患者隨機分為晶體組34例和膠體組32例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后取仰臥位，采用18G套管針開放靜脈通路，術前30 min靜脈推注東莨菪堿0.3 mg。經橈動脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo監測儀監測心輸出量(CO)、心臟指數(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏量變異度(SVV)。兩組均靜注芬太尼2 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg誘導并行氣管插管。采用歐美達麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳(PetCO2)在正常范圍。持續吸入七氟烷(1.5%～2.5%)并泵注瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·h)]，間斷加用羅庫溴銨維持麻醉。晶體組麻醉前30 min按照10 mL/kg靜滴乳酸鈉林格注射液，術中以3 mL/(kg·h)維持；膠體組麻醉前30 min按照10 mL/kg靜滴羥乙基淀粉液，術中靜滴乳酸鈉林格注射液3 mL/(kg·h)維持。兩組術中均根據出血量補充等量羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。全身麻醉誘導后轉為維持階段，待患者循環平穩后10 min將體位改為俯臥位，常規進行腰椎內固定手術，術中若出現低血壓則酌情靜脈推注麻黃堿。

1.3 相關指標觀察 ①MAP、HR及血流動力學指標：分別于擴容前仰臥位(T1)、擴容后仰臥位(T2)、麻醉誘導氣管插管后仰臥位10 min(T3)、改俯臥位后10 min(T4)，記錄兩組MAP、HR及CO、CI、SV。②SVV陽性率：以SVV>13%定義為陽性，計算兩組T3、T4時間點SVV陽性率。③低血壓發生率：記錄兩組術中T4時間點后低血壓(收縮壓<90 mmHg)的發生情況，計算低血壓發生率。

2 結果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR及血流動力學指標比較 與T1、T2時間點比較，兩組T3、T4時間點MAP、CO、CI及SV均降低(P<0.05或<0.01)。晶體組T3、T4時間點MAP、HR、CO、CI均低于膠體組(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR及血流動力學指標比較±s)

注：與同組T1時間點比較，aP<0.05，bP<0.01；與同組T2時間點比較，cP<0.05，dP<0.01；與同組T3時間點比較，eP<0.05，fP<0.01；與膠體組同時間點比較，gP<0.01。

2.2 兩組T3、T4時間點SVV陽性率比較 晶體組T3、T4時間點SVV陽性率分別為32.35%(11/34)、29.41%(10/34)，膠體組分別為3.13%(1/32)、9.38%(3/32)；兩組T3、T4時間點SVV陽性率比較P均<0.05。

2.3 兩組低血壓發生率比較 晶體組低血壓發生率為29.41%(10/34)，膠體組無低血壓發生；兩組低血壓發生率比較P<0.01。

3 討論

全麻手術患者骨骼肌張力降低或完全麻痹，心肌收縮力受到抑制，血管平滑肌舒張，呼吸做功減少，生理反射功能抑制，周圍靜脈血液向心推動功能減弱，導致循環血量減少[2]。本研究結果顯示，兩組體位改變后均出現了MAP明顯下降，提示全麻患者由于全部或部分知覺喪失，自身代償調節機能削弱，肌肉完全松弛，循環系統內的血液在很大程度上受體位改變所支配[3～5]。由于周圍靜脈血液向心推動功能減弱，血液容易淤積在心臟平面以下的低垂部位，從而減少有效循環血量，導致患者發生低血壓。

圍手術期輸液治療的目的是通過容量替代維持機體的有效血容量，從而保證全身臟器與組織的充足氧供[6～10]。臨床上關于液體種類選擇的隨機對照研究和回顧性研究較多，但結果并不明確，對臨床應用也缺乏明確的指導意義，其中膠體液與晶體液的選擇是爭論的焦點之一[11]。晶體液價格低，特點為足量輸入時可一定程度上改善循環狀態，有腎功能保護作用，過量輸液后再分布較快；但其在血管內停留時間較短，如果要保持有效血容量，需要反復大量應用，與此同時血清白蛋白被稀釋，血漿膠體滲透壓下降，水分從血管內向血管外間隙移動，可導致肺水腫與組織水腫。而膠體液擴充血容量具有高效性及較長的血管內滯留時間[12,13]。本研究兩組改變體位后MAP、CO、CI均下降，但晶體組降低更明顯，說明膠體組改變體位后的擴容效果更穩定，這一結果與Kin等[14]研究結果并不一致，可能與二者應用的補液方案不同有關。

FloTrac/Vigileo心輸出量監測系統是基于動脈壓力監測血容量的方法，目前已廣泛用于各種手術或非手術患者的血流動力學監測[15]，如重癥患者、心臟手術患者、大出血急癥患者、圍術期患者等，監測SVV可評定患者的容量狀態。本研究晶體組T3、T4時間點SVV陽性率及T4時點后低血壓發生率均明顯高于膠體組，進一步證實膠體組的擴容效果更穩定。

綜上所述，全麻俯臥位腰椎手術患者術中采用膠體液擴容的效果優于晶體液。

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王軍(E-mail： luckyoldhorse@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.020

R614.2

B

1002-266X(2016)32-0059-03

2015-11-20)