醫患信任對患者依從行為的影響分析

張 澤 洪

(溫州醫科大學 人文與管理學院，浙江 溫州　325035)

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醫患信任對患者依從行為的影響分析

張 澤 洪

(溫州醫科大學 人文與管理學院，浙江 溫州325035)

摘要：為探討能力信任與善意信任對患者依從的影響，對35家醫療機構的門診患者與住院患者進行問卷調查，對調查數據進行回歸分析后發現：個體能力信任、組織能力信任與組織善意信任都對患者的態度依從與行為依從有顯著性影響，而醫生個體善意信任對患者的態度依從與行為依從都沒有顯著性影響；能力信任與善意信任對患者的態度依從與行為依從的交互效應都是顯著的。在醫患信任建構方面，應重點加強醫院的組織善意信任建設和能力信任建設。

關鍵詞：能力信任；善意信任；態度依從；行為依從

一、問題提出

醫療服務不是普通服務，而是一種高度專業化的、知識高度密集型的服務[1]，這決定了要取得理想的診療效果，患者對醫者要有相應的依從性，患者依從體現了對醫學的尊重。有關“患者依從”研究文獻在論析患者依從的影響因素時，都是從依從的主體即患者角度出發進行分析：如患者對疾病性質的認識、對治療的態度、病恥感、家屬對疾病的認知及支持、病程、家庭平均月收入等都是影響患者依從性的重要因素。[2]有研究者還對其中幾種影響因素做了重點分析，提出：副作用是依從最主要的阻礙因素，對癥狀嚴重性的感知是依從最主要的促成因素，病情的改善是依從最主要的激勵因素。[3]既往文獻在論述患者依從時沒有考慮一個重要因素——信任，如果患者對醫方的能力與善意都不信任了，還會依從嗎？

因為在就醫行為中，患者最關心的問題，首先是“醫院及醫生能不能治好我的病？”這是患者對醫方的“能力信任”；其次是“醫院及醫生的服務態度友善嗎”？這是患者對醫方的“善意信任”。患者對醫方的能力信任與善意信任對患者依從會產生什么影響？這是值得探討的問題。

二、研究基礎與研究假設

(一)能力信任與善意信任對患者依從的影響

1.能力信任與善意信任

有關信任影響因素的研究主要有3種視角，第一種是從施信方，即從信任者的角度分析；第二種是從受信方，即從被信任者的可信度的角度進行研究；第三種是從施信方與受信方之外的情境因素如制度、文化等進行分析。從受信方角度對信任的影響因素進行分析的最早研究者是Hovland和Kelley，他們認為信任的影響因素是專業技能和撒謊的動機。[4]概括得最全面的當屬Butler提出的信任的10 種影響因素：能力、有效性、一致性、正直、忠誠、開放性、實現承諾、態度、公正性、自信。[5]影響力最大的是Mayer等的信任三因素論：正直、能力與善意[6]，不過，國外研究者如Levin 和Cross等為了有更好的區分度，將三因素進一步概括為二因素，即能力與善意[7]，這種信任的二維分析也得到國內學者如壽志鋼、徐貴宏等人的采用[8～9]。

能力信任對患者依從行為的影響主要是因為它會提升患方對治療效果未來業績的預期。[10]善意信任對患方依從的影響主要是因為“它減少了患方感知的醫方實施機會主義行為的可能性”，使患者確信醫方不會利用其信任而損害患方利益。[11]

通過文獻回顧還可以發現，在對“能力信任”與“善意信任”這兩個變量的處理上，幾乎所有學者都將能力信任與善意信任作為兩個單一維度的變量，而并沒有分別檢驗能力信任不同維度、善意信任不同維度對關系行為的影響。而根據社會判斷理論，能力信任與善意信任都是多元的，從信任的不同主體看，能力信任有員工能力信任和組織能力信任，善意信任也有員工善意信任和組織善意信任。[12]付曉蓉、謝慶紅的研究結論也證明了這一點：員工擁有的信任與組織擁有的信任無論是在先行因素上還是后置效用上都是有差異的。[13]

據以上分析可推論：患方對醫方的信任產生和發展的過程中，醫生擁有的信任與醫院擁有的信任無論是在先行因素上還是后置效用上也都是有差異的。也就是說患方對醫方的信任既有人際信任也有組織信任，患方對醫方的信任是雙歸屬維度，即能力信任可分為醫生個體能力信任與醫院組織能力信任，善意信任可分為醫生個體善意信任和醫院組織善意信任。

2.患者依從

“依從”指在服務過程中，一方接受或遵從另一方特殊要求的程度。[14]依從是一種反應型的、被動的關系行為。依從的本質可概括為：主體在特定的社會情境中，基于某種情感體驗，通過對客體行為或態度的概括、判斷和推理，為迎合或適應客體而產生的與客體期望一致的行為或態度。研究者對患者依從的測量分為態度依從與行為依從。態度依從與行為依從是不一樣的。態度是對人、事物的評價性陳述，包括知情意三成份，知是認知，情是情感，意是行為意向而不是行為。態度要轉化為行為受諸多因素影響，如內化、刺激等。態度與行為有時是一致的，有時會不一致，即認知失調。[15]有因于此，本文在研究者提出的理論基礎上，將患者依從細分為態度依從與行為依從，分別進行探討。

根據以上的文獻回顧和推理，提出以下研究假設：

H1a：對醫生個體能力越信任，患者的態度依從性越高；

H1b：對醫生個體能力越信任，患者的行為依從性越高。

H2a：對醫院組織能力越信任，患者的態度依從性越高；

H2b：對醫院組織能力越信任，患者的行為依從性越高。

H3a：對醫生個體善意越信任，患者的態度依從性越高；

H3b：對醫生個體善意越信任，患者的行為依從性越高。

H4a：對醫院組織善意越信任，患者的態度依從性越高；

H4b：對醫院組織善意越信任，患者的行為依從性越高。

(二)能力信任與善意信任對患者依從的交互效應

當一個自變量的效果在另一個自變量的每一個水平上不一樣時，就存在著自變量的交互效應。學者Nooteboom、Bell、Palmatric(2007)等指出：能力信任像一把雙刃劍，如果被信任者具有正確的動機，能力越強，信任者對被信任者的正面預期就會越大；但如果被信任者的動機不良，其能力越強，信任者對被信任者的負面預期就會明顯地增強。[16～17]而善意信任是對被信任者主觀動機的感知[18]，善意信任會讓患方相信，醫方不會利用其優勢而損害患方的利益。因此善意信任對能力的作用邊界有約束，以保證其作用方向符合患方預期。

根據以上的文獻回顧和推理，提出以下假設：

H5a：能力信任和善意信任對患方的“態度依從”有正向的交互效應，即當“善意信任”高時，能力信任對患者的“態度依從”的促進作用會更為明顯；

H5b：能力信任和善意信任對患方的“行為依從”有正向的交互效應，即當“善意信任”高時，能力信任對患者的“行為依從”的促進作用會更為明顯。

三、研究對象與方法

(一)調研過程和樣本特征

本研究的調查對象來自溫州、杭州、寧波、麗水、金華、湖州、臺州、紹興、嘉興等35家醫療機構的門診患者與住院患者。涵蓋三甲醫院、二級醫院與社區衛生服務中心等。共發放問卷800份，回收問卷592份，回收率為74%。刪除無效問卷及無法匹配的問卷后，最后收回的有效問卷411份，有效回收率51.4%。調查樣本中患者分布：男性占47.4%，女性占52.6%；從患者學歷構成上來看，小學及以下占9.2%，初中占23.1%，高中及中專占38%，大專及本科占25.8%，研究生占3.9%；從年齡分布看，44歲以下(青年)占57.2%， 45～59歲(中年)占29%， 60歲以上(老年)占13.9%，此次調研因為考慮到本問卷是自陳報告式，要有能力獨立完成問卷，因此沒有選擇少年與兒童患者；從職業分布看，黨政機關員工占3.2%，國有企業員工占9%，民營企業員工占37.2%，事業單位職工占25.5%，無工作占25.1%(需要說明的是，無工作的患者很多是在校學生)；從享受哪種醫保看，享受城鎮職工醫保占40.6%，享受城鎮居民醫保占33.1%，享受新農合占21.9%，無醫保占4.4%，需要說明的是，現在國家很多地方已將城鎮居民醫保與新農合兩個醫保合二為一，進行了并軌，但在預調查中，很多被調查者，還是習慣性的認知，并不清楚兩種醫保的并軌，所以在此次調研中，仍延續原來的醫保分類。

(二)變量的測量

本文涉及“醫生個體能力信任”、“醫院組織能力信任”、“醫生個體善意信任”、“醫院組織善意信任”4個自變量，以及“態度依從”和“行為依從”2個因變量，所有變量都采用李克特7級量表，其中，7 表示完全同意，1 表示完全不同意。

1.能力信任與善意信任的測量

主要借鑒Mayer等人的信任測量問卷，其次參考了Levin 和Cross，Yilmaz，以及付曉蓉與謝慶紅的研究成果，再結合醫療服務的行業特點改編而成。其中“醫生個體能力信任”題項6個、“醫院組織能力信任”題項4個、“醫生個體善意信任”題項6個、“醫院組織善意信任”題項5個。

2.依從的測量

態度依從量表以藥物依從性評定量表(MARS)[19]，服藥影響因素評定量表(ROMI)[20]，藥物態度量表(DAI)[21]為基礎，再結合Hewett 和Bearden的觀點改編而成，題項共3個。行為依從量表主要以Morisky 量表(MAQ)[22]與日常服藥量表(TRQ)[23]為基礎改編而成，題項共3個。

(三)統計方法

本研究采用統計軟件SPSS 22.0。

(四)測量的有效性評價

本文通過Cronbach’sα系數來分析信度，通過因子負荷來分析收斂效度，以評價研究中所采用的測量量表的有效性。采用統計軟件 SPSS22.0 測度量表的信度。所有量表的Cronbach’sα都大于0.7，說明它們的內部一致性是可以接受的(根據 Nunally的理論，a 值高于 0.7 即表明量表具有較高的信度)。另外，所有因子負荷都顯著地大于Bagozzi(1988)建議的0.5 這一閾值，這表明本研究中所使用的量表具有良好的收斂效度。

四、研究結果

分別以依從的2個維度為因變量，以患者對醫生的個體能力信任、患者對醫院的組織能力信任、患者對醫生的個體善意信任、患者對醫院的組織善意信任為自變量，進行回歸分析；能力信任與善意信任對患者依從的交互效應分析，首先將數據進行中心化處理，然后采用分層回歸分析，具體結果見表1。

(一)能力信任對患者依從的影響

從表1中的數據可以發現，F值表明模型顯著，并且R2達到0.313與0.272。觀察表1 中標準化回歸系數(Beta值)可以發現，2種能力信任對患者態度依從與行為依從都有正向影響，并且在0.001 的水平上顯著，因此，H1a、H1b、H2a、H2b都得到支持。

(二)善意信任對患者依從的影響

從表1中的數據可以發現，F值表明模型顯著，并且R2分別達到0.370與0.309。觀察表1 中標準化回歸系數(Beta值)可以發現，組織善意信任無論對患者態度依從，還是對患者行為依從都有正向影響，并且在0.001 的水平上顯著；而醫生個體善意信任對患者態度依從與行為依從都沒有顯著影響。因此， H4a與H4b得到支持，H3a與H3b沒有得到支持。

(三)能力信任與善意信任對患者依從的交互效應

觀察表1中參數可以發現，F值表明模型顯著，并且R2達到0.373與0.314，且交互效應的Beta 值顯著，這說明了交互效應的存在，因此H5a與H5b得到驗證。

表1　醫患信任對患者依從的影響(N=411)

注： *P﹤0.001

五、研究結論與啟示

(一)組織善意信任建設

從表1的路徑系數可知，對患者依從影響力最大的是組織善意信任(Beta值分別為0.583與0.545)，其次是組織能力信任(Beta值分別為0.322與0.342)與個體能力信任(Beta值分別為0.288與0.224)。從這個意義上說，醫院組織善意信任對患者依從最為重要，因此在醫患信任建構方面，未來的重點是加強醫院的組織善意信任建設，而組織善意信任建設既需要優化醫院內部管理，也需要加強外部監管。

1.加強外部監管，有效監控醫療費用，提高醫院組織善意信任

提高醫院的組織善意信任就須建立嚴格有效的醫療衛生監管體制。(1)監管的重點是醫療費用。要提高患者對醫院的組織善意信任，從目前情況看，看病貴能否有效緩解已成為患方評判醫療機構有無善意的核心要素。因此，監管的重心是醫療費用，要重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用，以及檢查費、耗材費等占醫療費用的比例等。在醫療費用的監管中必須強化對醫務人員診療行為的監管，因為醫療費用最終能否得到有效控制，其終端是醫務人員，尤其是醫生，要運用處方負面清單、處方點評等形式控制不合理費用。加強對醫療費用增長速度較快疾病的診療行為監管，加大回溯檢查力度，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查等行為。(2)醫療費用的監管結果列入績效考核。醫療費用的監管結果要發揮作用，就必須根據國家關于醫療衛生機構績效評價的指導性文件，將醫療費用監管結果列入公立醫院績效考核的重點內容。考核結果及時向社會公開，并與財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，建立激勵約束機制。(3)多方監管醫療費用。醫療費用的監管是個難題，需要發揮多方力量，逐步建立政府為主體、社會多方參與的醫療費用監管體制。首先要強化醫療衛生行政部門的醫療費用監管職能，尤其是醫保部門的控費積極性調動是關鍵，要充分發揮醫療保險對醫療費用的調控引導與監督制約作用；其次要加強行業協會、學會等社會組織在醫療費用監管中的作用，發揮人大、監察、審計機關以及社會層面對醫療費用的監督作用。(4)充分利用信息化方式監管醫療費用。要充分利用區域醫療衛生信息平臺，依靠“大數據”對醫療費用進行監管。逐步建立統一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監管的醫療衛生信息系統。

2.優化醫院內部管理，以“服務好”來提高醫院組織善意信任

要提高患者對醫院的組織善意信任，醫院就要改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，以患者就醫流程為導向，構建覆蓋就醫全程的優質服務。實施顧客保留戰略，醫患間建立長期導向，喻患者為“客戶”，引入“以客戶為中心”的服務理念[24]，并用客戶服務成熟度(CSM)來反映客戶關系管理在醫療服務中的應用水平[25]，知曉患者的需求，并圍繞患者需求，判斷患者對醫療服務的預期，提供友善的醫療服務，甚至是個性化的增值服務，醫院要有顧客關系能力，“獲取和保留特定客戶并與其建立長期合作關系，為雙方共創價值”[26]。重點要做到：(1)醫療服務態度熱情周到。醫療機構真正做到“以病人為中心”，為患者提供方便、快捷、高效、溫馨的醫療服務；尤其要建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，構建和諧醫患關系。(2)醫療服務環境舒適安全。服務環境和設施清潔、溫馨、舒適，服務標識規范、醒目、清楚。(3)醫療服務流程科學合理。優化流程、簡化環節。入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理且便捷。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量與布局合理，縮短患者等候時間。采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。(4)醫療服務措施便民利民。普遍開展預約診療服務，實行網絡、電話、現場等多種方式預約診療；門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。有需求并具備條件的醫院應當開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。(5)醫療服務行為文明規范。尊重和維護患者的知情同意權、選擇權等權利。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。不推諉、拒診患者。(6)醫療服務信息公開透明。適時發布有關醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。

(二)能力信任建設

能力信任與善意信任無論對患者的態度依從還是對行為依從的交互效應都顯著，這說明，兩個變量不獨立，共同發揮作用。這提示管理者，能力信任與善意信任的建設不可偏廢，要雙管齊下，兩個方面都要抓。在醫療服務能力信任建設上，同樣需要外部治理與醫院內部管理共同發力。

1.發揮外部支持力量提升醫療服務能力，以提高醫院能力信任

要提高患者對醫院及醫務人員的能力信任，離不開醫院的外部支持力量，基于現實情況分析，提升醫療服務能力的主要外部支持力量有對口支援、重點學科(專科)建設以及職稱評審的引導等。(1)對口支援。醫療衛生行政部門應制定細化、量化、可考核、管理與技術并重的對口支援制度，鼓勵采取專家團隊支援的方式，深化對口支援工作，提高支援效果，以提升被支援醫療機構的服務能力。(2)臨床重點學科(專科)建設。重點學科(專科)建設是醫療服務能力提高的助推器，通過臨床重點學科(專科)建設，可加強現有實力較強的臨床學科(專科)的能力，并且夯實臨床支撐專科基礎，如病理科、檢驗科、影像科和消毒供應中心的能力建設；而且還可帶動臨床薄弱學科(專科)的建設，最終實現醫院整體醫療服務能力的提高。(3)職稱評審。職稱評審是醫務人員的指揮棒，從目前情況來看，要完善醫務人員職稱評審制度，核心是完善醫務人員職稱評價標準，突出服務能力和服務質量考核，淡化論文和課題要求。

2.加強醫院內部質量管控與醫療安全管理，提高醫院能力信任

醫學關乎人命，只有醫療質量高、醫療足夠安全才會讓患者對醫療服務能力充滿信任。(1)加強醫療質量管理。實施醫療服務全過程質量管理與持續改進，重點要落實首診負責、分級護理、三級醫師查房、會診、疑難病例討論、值班和交接班、術前討論、急危重癥患者搶救、查對、手術安全核查、死亡病例討論、手術分級管理、危急值報告、抗菌藥物分級管理、病歷書寫與病歷管理、臨床用血審核等醫療管理核心制度。以臨床路徑管理和單病種質量控制等措施來規范并提高醫療服務能力，尤其要實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。(2)加強醫療安全風險管理。樹立醫療安全風險管理意識，構建醫療風險防范機制，建立醫療安全事件報告制度和預警制度，定期分析醫療安全風險，及時反饋臨床科室，落實患者安全目標，細化到職能部門和臨床科室，責任到人。(3)構建醫療質量與安全的核心考核指標。要促進醫療質量與安全管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展，推進合理檢查、合理用藥、合理治療，就必須設計醫療質量與安全的核心考核指標，如：入出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、病理診斷符合率、CT(MRI、大型X光機)檢查陽性率、急危重癥搶救成功率、治愈好轉率、麻醉死亡率、處方合格率、抗菌藥物使用率、基礎護理合格率、醫療器械消毒滅菌合格率等。

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Analysis of the Effect of Doctor-patient Trust on Patients' Compliance Behavior

ZHANG Ze-hong

(School of Humanities and Management， Wenzhou Medical University, Wenzhou 325035， China)

Abstract:To investigate the effect of the ability trust and goodwill trust on patients' compliance, a questionnaire of outpatients and inpatients in 35 medical institutions was conducted . The regression analysis of survey data shows that individual ability trust, organizational capacity trust and organizational goodwill trust have a significant effent on the attitude compliance and behavioral compliance of the patients ,but the doctor's individual goodwill trust does not have any effect on them. The interaction effect of the ability trust and goodwill trust on attitude compliance and behavioral compliance of the patients is significant. In terms of the construction of the doctor-patient trust, hospitals should focus on strengthening the construction of organizational capacity trust and organizational goodwill trust.

Key words:capacity trust; goodwill trust; attitude compliance; behavior compliance

中圖分類號：R19

文獻標識碼：ADOI 10.3969/j.issn.1671-1653.2016.01.004

作者簡介：張澤洪(1974-)，男，湖南炎陵人，溫州醫科大學人文與管理學院副教授，主要從事醫院管理、醫患關系研究。

基金項目:浙江省自然科學基金項目(LY14G030024)；教育部人文社科青年項目(14YJCZH217)

收稿日期：2015-11-26

文章編號：1671-1653(2016)01-0020-06