急性上消化道大出血新鮮冰凍血漿和冷沉淀的聯合輸注

謝仁偉，王明泉，陳泰裕，盛伊蘭，李麗群，鄭寶梅

(泉州市第一醫院：1.輸血科；2.ICU,福建泉州 362000)

·臨床研究·

急性上消化道大出血新鮮冰凍血漿和冷沉淀的聯合輸注

謝仁偉1，王明泉1，陳泰裕2，盛伊蘭1，李麗群1，鄭寶梅1

(泉州市第一醫院：1.輸血科；2.ICU,福建泉州 362000)

目的 研究急性上消化道大出血合并凝血功能障礙患者聯合輸注新鮮冰凍血漿(FFP)和冷沉淀凝血因子的止血效果。方法 將57例急性上消化道大出血患者隨機分成兩組:對照組(23例)只輸注FFP，觀察組(24例)聯合輸注FFP和冷沉淀，檢測輸注后2組患者的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)。結果 2組患者輸注后凝血功能都有所改善，PT、APTT、FIB、TT和輸注前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組比較，PT、APTT、FIB、TT差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組PT、APTT、TT，尤其是FIB的改善優于對照組。結論 FFP和冷沉淀聯合輸注效果優于單獨輸注FFP，能有效改善急性上消化道大出血患者的凝血功能，達到更好的止血效果。

上消化道出血； 新鮮冰凍血漿； 冷沉淀

急性上消化道大出血是臨床常見急重癥，病因復雜，發展迅速，病情兇險。隨著大量血液的迅速丟失，各種血液成分銳減，引起患者凝血功能障礙。給患者及時補充各種血液成分是重要的治療措施之一。通過輸注新鮮冰凍血漿(FFP)和冷沉淀因子，能迅速補充患者丟失的凝血因子，改善凝血功能。本研究旨在探討新鮮冰凍血漿和冷沉淀聯合輸注的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2014年1月至2015年6月本院ICU及消化科收治的急性上消化道大出血合并凝血功能障礙病例57例，男37例，女20例，年齡39～71歲，平均55歲，出血量1 500～4 500 mL，平均2 750 mL,其中肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血21例、胃癌引發出血14例、胃十二指腸潰瘍出血5例、食管癌術后出血5例、2例為食管黏膜撕裂。以上患者隨機分成2組，對照組23例，觀察組24例，2組患者差異無統計學意義。

1.2 血液制品制備與使用方法 患者輸注的新鮮冰凍血漿、冷沉淀由泉州市中心血站按衛計委頒發的血液成分制備規程制備，質量符合標準，并在效期內使用。輸注前均放置-40 ℃低溫冷凍冰箱，使用時將FFP、冷沉淀在37 ℃水浴中讓其充分融化，融化后按患者能耐受最大速度盡早輸注，全程不超過4 h。FFP輸注量以10～15 mL/kg,冷沉淀以2～4 u/10 kg足量輸注。同時輸注紅細胞懸液糾正貧血，對PLT<20×109/L患者補充血小板。

1.3 觀察指標 采用日本希森美康(SYSMEX-CA7000)全自動血凝儀對患者輸注前與輸注后凝血4項凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)進行檢測，并記錄結果。使用儀器配套試劑并保證試劑在有效期內。同時計算患者住院天數及輸注紅細胞總量。

2 結 果

2.1 對照組和觀察組在輸注前后凝血指標變化比較 如表1所示，對照組及觀察組在分別輸注FFP及FFP加冷沉淀后凝血功能都得到改善：PT、APTT、TT值皆有縮短，FIB都有增加，差異有統計學意義(P<0.05)。而觀察組與對照組比較，聯合輸注后PT、APTT、TT縮短較單獨輸注組明顯(P<0.05)，FIB增加更為顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 對照組和觀察組在輸注前后凝血指標變化比較±s)

表2 兩組患者輸注紅細胞總量及住院天數比較±s)

2.2 兩組患者輸注紅細胞總量及住院天數比較 如表2所示，對照組輸注紅細胞總量(8.8±1.9)U，觀察組輸注紅細胞總量為(6.9±1.3)U，兩組差異有統計意義(t=4.05，P<0.05)。觀察組住院天數(9.8±1.4)d較對照組(12.9±1.6)d縮短，差異有統計意義(t=6.98，P<0.05)。

3 討 論

上消化道出血常表現為急性大量出血，是臨床常見急癥，雖然近年來診斷及治療水平已有很大提高，但在高齡、有嚴重并發病患者中病死率仍相當高。常表現為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環障礙[1]。其病因復雜，常由于消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌及其他全身性疾病引起。隨著短時間大量血液的流失，導致PLT、凝血因子大量消耗，加上部分患者原有基礎疾病如肝硬化、肝癌、血液病等本身凝血功能異常，進一步加劇凝血功能紊亂。因此，對急性消化道大出血伴凝血功能障礙患者及時補充凝血因子，糾正凝血功能障礙顯得尤為重要。

快速補充凝血因子，常常使用FFP。FFP是新鮮抗凝全血于采血后6～8 h內4 ℃離心將血漿分出，并在-50 ℃以下快速冷凍而成，在-18 ℃以下可存放一年的血漿，含有除血小板以外的各種凝血因子，特別是含有不穩定凝血因子Ⅴ和Ⅷ[2]。通過輸注FFP，對PT、APTT明顯延長患者有一定治療作用[3]。本次試驗也證明了這一點。上消化道大出血引起的急性周圍循環障礙，及時補充血容量是治療關鍵。輸注FFP在補充凝血因子的同時，一定程度上也補充了患者血容量以及清蛋白、免疫球蛋白等一些膠體物質。但是在患者快速補充血容量時常常輸注大量晶體、膠體溶液，以及紅細胞懸液糾正貧血，這也導致FFP中凝血因子在輸入后快速被稀釋，影響凝血因子發揮功能，故考慮聯合輸注冷沉淀。冷沉淀是FFD在4 ℃解凍后沉淀的白色絮狀物，其主要成分是FFP的部分凝血因子濃集制品，其體積約為血漿1/10，包括因子、血管性血友病因子(vWF因子)、Ⅰ因子(纖維蛋白原FIB)、Ⅷ因子和纖維結合蛋白(Fn)[4]。除和FFP一樣含有不穩定凝血因子外，冷沉淀中FIB、vWF、Fn含量高于FFP，特別是vWF含量遠遠高于FFP[5]。vWF在止血和血栓形成過程中起重要作用。在血管損傷部位，vWF能夠迅速結合暴露的膠原，從而易化血小板的黏附和聚集，損傷部位被一層血小板覆蓋后，vWF有助于血小板之間相互連接，最終形成血栓。如果沒有vWF,血管內皮出現損傷后，即使是微小的損傷，血小板是難以黏附和聚集到損傷的部位[6-7]。FIB是凝血公共途徑上的效應分子，其水平增多可使內源性和外源性凝血途徑加快。FIB還是血小板之間的橋梁，水平增高可使血小板聚集功能增強[8]。從理論上講，冷沉淀于FFP相比，FIB的活性增強了15～20倍，Ⅷ因子的活性增強了10倍，因子的活性增加了415倍[8]。另一重要的有效成分是血漿Fn，Fn是細胞間、細胞與基質間粘連的主要因子，具有促進纖維蛋白交聯、細胞粘連、上皮細胞移行、修復和分化的作用，同時具有抑菌、抗感染和免疫調控的作用，是機體的一種重要的調節蛋白，與創傷、惡性腫瘤和多種重癥疾病的康復愈合有關[8]。具有調節細胞附著、移行和分化的作用。能在細胞與細胞之間以及細胞與其他基質之間黏附，從而保持上皮細胞的固著，還可以提高單核巨噬細胞系統的吞噬能力，在防止感染和促進創面組織的修復和愈合中起重要作用。同時Fn具有調理素作用，能增強吞噬細胞的趨化和聚集能力從而調動和提高吞噬能力，消除細菌、毒性顆粒和壞死組織。Fn不僅提供了上皮細胞定居和固著的物質基礎和結構基礎，還為上皮細胞修復創造了環境條件[9]。正是因為冷沉淀中富含vWF、FIB、Fn等生物活性因子使得其具有促進凝血和創傷組織修復、愈合及肉芽再生、減少炎性反應等多種生物學功能，從而使得觀察組患者的治療效果優于對照組，住院天數較對照組縮短。

隨著研究的深入，冷沉淀在改善年老體弱、嬰幼兒、產科DIC患者、急性大出血患者的凝血功能方面的療效得到了肯定[10-12]。本次實驗聯合輸注FFP和冷沉淀患者與單獨輸注FFP患者相比，聯合輸注組PT、APTT、TT，尤其是FIB的改善都要好于單獨的血漿輸注組，這與國內邵樹軍等[13]研究結果一致。冷沉淀體積小，凝血因子含量高，富含Fn、FIB,而FFP具有含有多種凝血因子，輸注是可以補充血容量和清蛋白等優點。因此，聯合輸注既補充多種凝血因子，又可提升FIB，可以補充單一輸注一種成分的缺陷，并且輔助血小板增強凝血功能，有效地阻止凝血異常的進一步發展。而隨著冷沉淀應用的廣泛，越來越多文獻報道，冷沉淀與其他血液成分聯合輸注效果好于單一成分輸注[14-15]。

總之，對急性消化道大出血合并凝血功能障礙患者根據需要，及時進行FFP和冷沉淀的聯合輸注對改善患者的凝血功能，提高救治成功率具有積極的臨床意義。早先用于治療血友病的冷沉淀相繼用于血液病、外科手術、失血性休克、DIC和重癥ICU患者的治療，同時還被用于促進創傷愈合和生物組織修復，隨著臨床醫師對冷沉淀適應癥和療效的了解，其在輸血治療中的應用范圍將越來越廣泛。

[1]陸再英,鐘南山．內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:483-487.

[2]黃藍生,莊文,陳鎮奇,等.新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿與去冷沉淀血漿部分有效成分的對比[J].血栓與止血學，2011,17(4):169-174.

[3]張容,林嘉,李忠俊,等.新鮮冰凍血漿臨床輸注回顧性調查分析[J].第三軍醫大學學報,2013,35(2)：161-164.

[4]高峰.輸血與輸血技術[M].北京:人民衛生出版社,2004:129-156.

[5]姚根宏.冷沉淀中血管性血友病因子含量測定及意義[J].中國輸血雜志,2012,25(9):853-854.

[6]Nieswandt B,Stoll G.The smaller,the better:vWF in stroke[J].Blood,2010,115(8):1477-1478.

[7]Howman R,Barnes C,Curtin J,et al.The clinical efficacy and safety of the FⅧ/vWF concentrate,BIOSTATE,in children with von Willebrand disorder:a multi-centre retrospective review[J].Haemophilia,2011,17(3):463-469.

[8]何子毅,田兆嵩.冷沉淀的臨床應用[J].中國輸血雜志,2008,21(12):986-988.

[9]李鳳俠,徐愛梅,王曉云,等.冷沉淀治療褥瘡40例療效觀察[J].檢驗醫學與臨床,2011,8(3):310-311.

[10]唐萬兵,李觀強,陳輝雄,等.早產兒凝血功能狀態分析及輸注冷沉淀后效果觀察[J].臨床血液學雜志,2012,25(4):212-214.

[11]黃柳梅,周文娟,袁滿滿,等.冷沉淀在搶救產科DIC患者中的應用[J].國際檢驗醫學雜志,2014,35(15):2113-2114.

[12]游江成,賴飛,李清芹,等.冷沉淀聯合紅細胞輸注治療急性大出血41例療效分析[J].福建醫藥雜志,2012,34(4)：44-46.

[13]邵樹軍,郝寶蘭,孫萍,等.聯合輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀凝血因子的止血效果觀察[J].臨床血液學雜志,2014,27(10):832-834.

[14]李偉,楚中華,盧鑫,等.外科手術大出血中血小板與冷沉淀的聯合應用[J].臨床血液學雜志：輸血與檢驗版,2007,4(4):175-176.

[15]郝寶嵐,王艷,崔宏,等.肝腫瘤患者圍手術期血小板和冷沉淀的聯合輸注[J].臨床血液學雜志,2013,26(6):363-365.

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.059 文獻標識碼：A 文章編號：1673-4130(2016)07-0999-02

2015-10-21)