外展向后牽引復位兒童鎖骨骨折的臨床體會

李海明，柳曉軍，董超，王小強

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西太原 030001)

外展向后牽引復位兒童鎖骨骨折的臨床體會

李海明，柳曉軍，董超，王小強

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西太原 030001)

目的 探討手法復位治療兒童鎖骨骨折的療效。方法 收集我科自2010年1月至2013年12月兒童閉合性鎖骨骨折201例，均行手法復位鎖骨帶支具固定治療，其中女64例，男137例;最小年齡1歲，最大年齡14歲，平均7歲。右側129例，左側72例。Craig分型，Ⅱ型122例，Ⅲ型59例，Ⅳ型9例，Ⅴ型11例。受傷機制均為摔倒傷，傷后行手法復位和支具固定。結果 納入研究的患者有190例獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。行Constant-murley肩關節功能評分，優182例，良7例，差1例，優良率占99.47%。結論 手法復位鎖骨帶支具固定治療兒童閉合性鎖骨骨折臨床療效優良，并發癥及后遺癥少，可作為兒童鎖骨骨折的首選治療方法。

兒童;鎖骨骨折;手法;外展向后上牽引

鎖骨位置表淺呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干的唯一骨性支架。青少年及成年人中鎖骨骨折的發病率為0.29‰～0.64‰，占全身骨折的2.6%～5%［1］。鎖骨骨折好發于鎖骨干中段，相比鎖骨內、外段骨折更易發生移位。鎖骨中段骨折通常是指喙鎖韌帶內側界和肋鎖韌帶外側界之間的骨折，其好發的原因可能與下列因素有關:鎖骨位置表淺，其兩個彎曲段移行部分骨直徑最小，是應力上的薄弱點，且缺少肌肉和韌帶附著，因此中1/3處是骨折好發部位，約占鎖骨骨折總數的75%～80%［2］。自2010年1月至2013年12月，我科收治201例兒童鎖骨骨折，均采用手法復位鎖骨帶支具固定治療，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 自2010年1月至2013年12月共收治201例兒童鎖骨骨折病例，女性64例，男性137例;年齡1～14歲，平均7歲。右側鎖骨骨折129例，左側鎖骨骨折72例。Craig分型，Ⅱ型122例，Ⅲ型59例，Ⅳ型9例，Ⅴ型11例。

1.1.2 臨床診斷 有明確外傷史，有局部腫脹、皮下淤血、壓痛或畸形處可觸到移位的骨折斷端等表現，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短，傷側肢體功能受限，患側肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。觸診時骨折部位壓痛，可觸及骨擦音及骨擦感，鎖骨處有異?；顒印Ｓ變夯颊咔嘀钦刍味嗖幻黠@，且常不能自訴疼痛部位，但其頭多向患側偏斜、頜部轉向健側，此特點有助于臨床診斷。X線檢查可進一步明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位方法 患者取坐位或仰臥位。a)坐位復位方法:兩助手站立兩側，術者站于患者后方，兩側助手同時一只手肘部屈曲置于患者腋部作為支點，另一只手至患側肱骨遠端，使肩部向上、向后牽引，倆助手左右對抗牽引使肩部向后、向外上展開，以此手法去除鎖骨的重疊短縮移位，牽引時患者身體軀干下垂，利用自身重量行上下對抗牽引。術者站于患者后背部，兩手置于患者雙側肩部，屈髖屈膝使膝部置于患者肩胛間區，使患者雙肩部外旋、后伸［3］，牽引骨折斷端，并于局部根據X線畸形和移位方向對斷端行按壓、推擠進行復位，達到對線對位。b)仰臥復位方法:患者平臥于硬板床上，在左右肩胛中間墊長形枕以達到兩肩向后伸展，兩助手分別牽引左右肩肱部解除鎖骨斷端的短縮移位，術者站立在患者頭側雙手各觸摸鎖骨斷端遠近端，根據X線片的移位情況給予手法提拉向后移位的遠端，同時按壓向前上方移位的近端，整復要使其斷端與鎖骨中軸形成一條力線，觸摸復位重在對線好，對位要求盡量達到解剖對位，但兒童的鎖骨骨折有1/3的斷端接觸也可以達到比較好的臨床效果。整復切忌過度追求解剖對位，減少二次損傷。

1.2.2復位后固定與治療 對于青枝的鎖骨骨折復位后可通過“8”字帶固定和懸吊上肢固定帶使斷端盡量靠近，對斷端不穩定者，復位后可用鎖骨帶進行固定，在局部用適當的毛巾卷分別置于鎖骨上、下窩，并固定于鎖骨帶下穩定骨折。Ⅲ型骨折由于斷端在骨折的外側端，將鎖骨帶向外側移動加墊置于局部，增加穩定。Ⅳ型骨折由于喙鎖韌帶的完整使骨折近端移位明顯，加墊部位在近端，使其骨折穩定。之后將患肢行頸腕帶懸吊制動。固定后要求去枕平臥，平臥位可使鎖骨外形明顯好于坐位，平臥時直接使肩胛固定同時胸鎖乳突肌松弛，骨折近端被牽拉的力度較小，制動后平臥減少斷端活動度更有利于鎖骨骨折的愈合。當患兒對長期平臥有抵抗時可以取半仰臥位，如臥躺椅樣兩肩平展后伸位。

兒童鎖骨帶固定后，肘部和腕部應及時活動以促進血液回流和防止肌肉萎縮，而且可增加骨折斷端的微動，使局部產生微動效應促進骨折愈合［4］。對于移位較大的患兒建議取平臥位［5］，肩胛間區墊枕、雙上肢呈后伸位持續2周以增加穩定性。固定后次日、第3日復查，以后每周復查，觀察支具局部對皮膚有無損傷、壓痕，雙上肢末梢有無血運障礙，以及指導家屬簡單急速處理方法，減少意外發生。對于肢體活動建議盡量減少上臂的運動，并以健側手固定上臂來減少鎖骨斷端的移動度，增加前臂、手腕、手指關節活動來促進血液循環，促進骨折愈合。

2 結果

201例鎖骨骨折患者，有190例獲得隨訪，平均隨訪時間9個月(6～12個月)。末次隨訪時行Constant-murley肩關節功能評分，優大于90分，良80～90分，可60～79分，差60分。優182例，良7例，差1例，優良率占99.47%。患兒患處局部無明顯畸形、壓痛，上肢功能恢復良好，肩關節功能恢復良好。愈合時間為3～10周，效果滿意。典型病例為7歲男性患者，右側鎖骨骨折，復位前后影像學資料見圖1～4。

圖1 右側鎖骨骨折復位前X線片

圖2 右側鎖骨骨折復位后X線片

圖3 右側鎖骨骨折復位2周后X線片

圖4 右側鎖骨骨折復位6周后X線片

3 討論

鎖骨骨折是臨床骨折中比較常見的骨折，占全身骨折的5%～10%，各年齡段均有發生，以兒童及老年患者多發。臨床治療后不愈合者常有報道。遲延愈合、不愈合者多為手術患者或去除鋼板后再次骨折者，多由于局部血運破壞引起。克氏針內固定治療手術雖然具有操作簡單、風險小、切口小、瘢痕小、骨膜破壞少等優點，但易出現鋼針退出以及針道感染，因此造成骨不愈合、延遲愈合也時常發生。手術治療的缺點有切口長，影響美觀;骨膜剝離廣泛，不利于骨折愈合;需二次手術取出內固定以及過高的治療費用等［6］。因此，筆者建議除粉碎性、合并神經、血管損傷的以及新生兒產傷合并臂叢損傷的鎖骨骨折給以手術治療外，其余鎖骨骨折最好選擇保守治療。保守治療兒童鎖骨骨折，具有創傷小、愈合時間短、經濟、方便、恢復滿意、無需二次手術、風險小、不留瘢痕、并發癥少、提前恢復肢體及關節功能等優點。選用鎖骨帶固定穩定性好，且可調整固定的松緊度，有利于減少血管、神經壓迫等并發癥的發生，可明顯縮短療程、有效防止骨折移位等眾多的優點［7］。本組病例治療是在傳統手法基礎上加用了使肩肱部向上牽拉的手法，更便于解除斷端的重疊，達到較好對位對線。本組行Constant-murley肩關節功能評分，優182例，良7例，差1例，優良率占99.47%。本治療方法簡單易行，臨床效果良好，患者花費較少，為治療兒童鎖骨骨折的良好方法，值得廣泛推廣。

［1］劉亞波.鎖骨骨折的治療［J］.中國骨傷，2012，25(4):267-270.

［2］張濤.鎖骨骨折治療療效觀察［J］.實用中醫藥雜志，2014，30(5):446.

［3］李世欣.鎖骨骨折保守治療21例分析［J］.Chinical Reseaych，2012，17(4):40.

［4］裴曉東.彈性髓內釘治療先天性脛骨假關節14例［J］.內蒙古中醫藥，2013，35(2):86-87.

［5］李泉.平臥制動法治療鎖骨骨折的臨床體會［J］.中國中醫藥咨訊，2011，3(3):145.

［6］于小光.不同方法治療鎖骨骨折的療效分析［J］.中國骨與關節外科，2010，3(1):41-43.

［7］劉軍.鎖骨骨折的外固定治療［J］.中醫正骨，2013，10，25(10):3-5.

R683.41

B

1008－5572(2016)02－0158－02

2015-08-22

李海明(1960－)，男，副主任醫師，山西醫科大學第二醫院骨科，030001。