有限截骨矯形內固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形

楊 凱，王 君，周紀平 （山東省文登整骨醫院，山東威海264400）

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有限截骨矯形內固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形

楊 凱，王 君，周紀平 （山東省文登整骨醫院，山東威海264400）

【摘 要】目的：評價有限截骨矯形內固定術治療胸腰椎陳舊性骨折的臨床療效.方法：回顧性分析2004－05／2013－08應用有限截骨矯形內固定手術來治療陳舊性胸腰椎段骨折41例患者的臨床資料及愈合.采用視覺模擬評分（VAS）及日本骨科協會（JOA）評分（29分法）評價臨床癥狀的改善情況，測量X線側位片Cobb角以及后凸畸形的糾正和植骨融合情況.結果：所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～62（平均28）個月.后凸Cobb角術前平均為38.7°，術后7.9°；VAS評分術前平均6.9分，術后3.8分；JOA評分術前平均12.9分，術后23.9分.術前術后相比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）.術后無血管神經損傷等嚴重并發癥發生，術后6個月植骨牢固愈合.無內固定松動、斷裂等相關并發癥.結論：后路有限截骨矯形內固定術可獲得滿意的減壓及矯形效果，同時可植骨融合，重建脊柱穩定性，并發癥少，創傷較小，是胸腰椎后凸畸形較理想的治療方法.

【關鍵詞】胸腰椎骨折；后凸畸形；截骨；內固定

0 引言

椎骨折后凸畸形不斷困擾著患者，但是隨著現代醫學技術的發展，椎骨骨折改善效果顯著.胸腰椎前柱損傷對機體的損傷程度超乎表象，尤其該患者同時具有骨質疏松的癥狀.所以醫生要定期進行隨訪.同時胸腰椎造成的畸形大多數由于患病前期未能使用正確方法治療，還可能是因為對前柱及后柱的漏診.我們應該給予骨折足夠的重視，因為它是漸近性的，由于骨折恢復過程中韌帶遭到拉伸損傷，骨頭塌陷，可能在骨折幾個月后才察覺，病情不僅并未好轉，反而加劇，甚至出現嚴重畸形.臨床中發現疼痛不減，畸形加劇和神經受到壓迫都是醫學界外科公認的治療癥狀［1］.在現代的醫學發展中有限截骨矯形內固定術被認為是治療胸腰椎后凸畸形的有效方法.對該方法的療效研究報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究選擇2004－05／2013－08收治的患者41例.對患者應用有限截骨矯形內固定手術來治療陳舊性胸腰椎段骨折.其中男26例，女15例，年齡31～57（平均44）歲，病程7～13年.同時應用物理，化學儀器分析，分析患者的胸腰椎的受壓力情況.術前后凸Cobb角26°～51°（平均38.5°）.包括有T113例，T128例，L114例，L26例后凸頂椎.對患者在手術前進行模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評分6.9分.對患者的神經損害判定，發現共有23例，其中包括括約肌功能異常11例，神經功能日本骨科協會（Japanese orthopadeics association，JOA）評分為12.7分.在本次實驗對象中，不包括爆裂或者新鮮壓縮類的骨折造成的后凸畸形.

1.2 方法 在對患者實施手術前，使患者處于專用脊椎手術的手術床上，對患者進行全麻.當患者處于全麻狀態后，使患者裸露患病的脊椎同時暴露相鄰的一段椎體兩側椎板和關節突，然后先采用標準的后側路入手法，將大小合適的螺釘植入病椎兩側的椎弓根中.在手術中要用固定棒進行固定，這是要剝離棘旁肌顯露雙側小關節和橫突.接下來就要去除病椎及它的相鄰的椎體的組織，但是在除去過程中要盡量小心謹慎，不要將神經根及周圍的骨損傷到.切除椎間盤并刮除終板，找到椎體上緣及椎弓根，根據術前后凸Cobb角確定的截骨角度，用骨刀自椎弓根中部左右小楔形截除病椎進入椎管的那部分，注意在椎體截骨時要保留后緣骨不受到損傷，然后使用后緣骨專用的器械進行處理，將后緣骨敲進椎體的間隙中，這時聯合使用固定棒對椎體的一側進行固定，這樣就可以順利的進行截骨手術，在手術中要配合使用減壓操作.在手術中椎體的間隙要足夠植骨，盡可能大角度地進行矯正，使患者在手術后能更好地愈合.固定好螺釘，然后，將引流管舒展，再進行封閉傷口的操作即可，手術完成.

1.3 手術后護理 有限截骨矯形內固定手術屬于大手術，在手術后防止感染為重點任務.因此要應用抗菌藥物，在一定條件下可以輸血.觀察24～48 h根據患者情況移除引流管.6周后在充氣式脊柱固定牽引支架支持下進行緩慢活動.

1.4 定期隨訪 手術后5 d，2個月，4個月，8個月，1年時間患者來醫院定期進行X光片檢查，通過對手術前后各項指標的分析，評價骨愈合的情況以及有無并發癥等，對患者的身體狀況做出客觀正確的評估.

1.5 統計學處理 采用SPSS19.0軟件對數據進行分析.計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗.P＜0.05表示差異具有統計學意義.

2 結果

手術時間范圍120～150 min，出血量600～1210 mL.在整個手術過程中無患者死亡.在手術后，醫生定期對術后患者進行隨訪，隨訪的時長為5～10個月.在患者恢復過程中，并沒有發現患者出現感染，以及典型的并發癥的情況.患者的植骨愈合良好，得到了明顯的矯正，矯正角度大，無錯位，裂痕，松動等不良表現.與此同時，23例神經功能異常的患者中，21例已經有不同程度的改善，括約肌有障礙的患者中有8例明顯好轉.下表是術前，術后4個月及最后一次隨訪的記錄數據：

表1 手術前后及最末次隨訪結果比較　　（n＝41，±s）

表1 手術前后及最末次隨訪結果比較　　（n＝41，±s）

aP＜0.05 vs術前.

組別　Cobb角（°）　VAS評分（分）　JOA評分（分）術前　38.7±11.2　6.9±3.3　12.9±5.0術后4個月　7.4±6.2　4.1±1.6　21.7±4.2末次隨訪　7.9±5.9a　3.8±0.7a　23.9±5.1a

3 討論

現代脊柱器械的出現和新手術方法的發展，使得有效治療椎骨骨折引起的脊柱后凸成為可能.畸形多數是由于漏診的前柱和后柱（AO骨折分型B和C型）損傷引起，或者是因損傷初期不適當的處理所致.單純的前柱損傷（A型損傷）并非都預后良好，需密切隨訪，特別是對于伴有骨質疏松的病例.這些表面上的穩定骨折，隨著骨折塌陷和后方韌帶的拉伸，在幾周或幾月后可能會出現進行性畸形加重.持續疼痛、進展性畸形和神經受壓是公認的外科治療的指征.進行這種手術需要操作的醫生及護士都要具備較高的專業知識及素養，因為該種手術并不是直視操作范圍.而且，手術前的準備階段對整個手術的成功也起著至關重要的作用，在手術過程中的一個小小的操作不當可能會使整個手術失敗，也可能使患者產生多種并發癥.①在進行手術之前一定要對手術部位進行判定，截骨是要根據椎體和后凸角的位置而定，同時減壓的范圍也要合理評斷.②雖然這種手術的大出血的幾率很小，不因為不需自椎體側方行骨膜下剝離，但是為了安全起見，醫護工作者在手術前應該做好準備，一定要常規備血.③手術中要操作慎重，必須用連接棒固定不要損傷周圍的骨及神經.④手術盡可能在監測下進行，隨時保持手術的正常進行.⑤為了操作準確安全起見，我們在進行截骨手術之前，需要對椎體周圍的骨及組織進行處理，如事先除去松質骨，減壓椎體間隙可以容納截骨椎體后緣.⑥術中切除椎間盤，減小后凸畸形，徹底減壓，同時將相鄰椎體融合創造穩定環境，促進神經功能恢復.⑦在手術中通常所說的減壓范圍，一般指病椎上下一節段的椎板，正常操作中要將其大部分除去.⑧手術中為了使患者的腹內臟器安全，椎體的前緣切忌將其敲入腹腔內進行操作.⑨在術后要定期進行觀察，如果骨愈合的不理想，這時可用松骨質填充，或再植入骨.

由上可知，對于陳舊性的胸腰椎段后凸畸形采用后路有限截骨矯形內固定術能達到滿意的效果，并且這種手術給患者帶來的痛苦少，療效好，也相對安全.

【參考文獻】

［1］Roberson JR，Whitesiders TE Jr.Surgical reconstruction of late post?traumatic thoracolumbar kyphosis［J］.Spine，1985，10（4）：307－312.

［2］Karaikovic＇EE，Pacheco HO.Treatment options for thoracolumbar spine fractures［J］.Bosn J Basic Med Sci，2005，5（2）：20－26.

［3］阮永平，胡 勇，何賢峰，等.經后路頂椎椎弓根全椎體截骨矯正胸腰椎后凸畸形［J］.脊柱外科雜志，2009，7（6）：336－340.

·臨床與轉化醫學·

通訊作者：周紀平.E?mail：wdzgzjp＠163.com

作者簡介：楊 凱.本科，主治醫師.研究方向：脊柱外科.Tel：631?8482075 E?mail：wdzgzjp＠163.com

收稿日期：2015－08－11；接受日期：2015－08－26

文章編號：2095?6894（2016）02?19?02

【中圖分類號】R683

【文獻標識碼】A