皮下盲袢式膽腸吻合術后腸漏癌變1例

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·案例報道·

皮下盲袢式膽腸吻合術后腸漏癌變1例

朱廣燦范正軍梁志偉

(鄭州大學第一附屬醫院 肝膽胰外科河南 鄭州450052)

【關鍵詞】皮下盲袢；膽腸吻合；術后腸漏；癌變

1臨床資料

患者女性，60歲，2014年12月以“膽石癥20余年，皮下盲袢切開取石術后3 a余”收入。既往1986年因膽囊結石膽囊炎行“膽囊切除術”，術后恢復良好。1989年因肝內外膽管結石行“皮下盲袢式膽腸吻合術”， 術后手術切口間斷有淡黃色糞便樣液體滲出，周圍皮膚有灼燒感，考慮腸漏，行造影檢查明確漏口位于皮下腸管盲袢，后行皮下盲袢切開置管負壓吸引，并給予禁食、抑酸、消炎、營養等治療，治療效果不理想，手術切口于6個月內逐漸愈合，后仍間斷有及少量液體滲出。2011、2012年因結石再發行皮下盲袢切開膽道鏡取石術，術后切口愈合欠佳，拔除引流管口有少量淡黃色漿液樣液體滲出，后多次于當地醫院治療，癥狀無明顯改善。觀察手術切口情況：上段5 cm愈合可，中下端約10 cm愈合較差，可見有少量漿液性液體滲出，未探及明顯管道、漏口，切口兩側可見隆起包塊，寬度由2 cm逐漸增至4.5 cm左右，觸痛明顯，可見小結節2個，最大約0.7 cm×1.0 cm，菜花狀新生物3個，最大約1.0 cm×1.5 cm，質脆，觸之易出血。血常規：紅細胞3.43×1012/L，血紅蛋白108 g/L，血小板103×109/L。肝功能：ALT 64 U/L，AST 55 U/L，白蛋白32.4 g/L，總膽汁酸59.5 μmol/L。CT示：膽石癥術后，右側前腹壁腫塊(圖1、圖2)，累及肝右葉及鄰近腸管，考慮惡性。取滲出液和菜花狀新生物行涂片細胞學及組織活檢發現可疑癌細胞(圖3)、(腹壁)腺癌浸潤或轉移(圖4)，考慮腸道來源。給予保肝、消炎、營養及增強免疫等治療，并結合患者及家屬意愿，最終決定給予口服替吉奧進行化療，按其體表面積給予每次40 mg，每天早晚各1次，連服28 d，休息14 d為1個療程。后分別于1、3、6個月后3次返院復查，行CT、淺表超聲等檢查，均提示腫瘤較前無明顯改變，6個月后患者未再返院。

圖1　CT提示皮下腫塊

圖2　CT提示腫塊累計肝葉及腸管

圖3　脫落細胞學圖片

圖4　組織活檢病理圖片

2討論

膽石癥是消化系統常見疾病，發病率為10%～12%，特別是中年以上的女性，發病率高達25%，其主要病因為膽汁流出不暢、膽道細菌感染、膽汁中成分的變化等，結石病程超過10 a者有5%～10%的惡變率。膽石癥包括膽囊結石、膽總管結石及肝內膽管結石，其手術治療方式也較多，包括膽囊切除術、膽總管切開取石+T管引流術、膽腸吻合術、肝部分切除+膽總管切開取石+T管引流術等[1-2]，并發癥主要為膽道殘石及結石復發。雖然現階段臨床已普遍使用術后T管竇道膽道鏡取石解決術后膽道殘石問題，但部分患者取石次數可多達10余次，時間長達半年，且肝內外膽管結石即使取凈，其5年復發率較高(有報道稱膽石癥術后5年復發率達32.6%)，所以如何能一次手術徹底解決肝內外膽管結石成為相關手術創新的主要目的。膽腸吻合術是現肝膽外科較常見、較成熟的術式，用于解除膽道結石、炎癥、囊腫、腫瘤等導致的膽道狹窄或阻塞，對于術后膽汁的通暢引流及新生小結石自然排入腸管至關重要。臨床常用的術式包括膽管空腸Roux-en-Y吻合術、皮下盲袢式膽腸吻合術等，其中皮下盲袢式膽腸吻合術被部分醫師認為是治療肝內外膽管結石的較理想術式。

皮下盲袢式膽腸吻合術常見類型有皮下盲袢Roux-Y型、皮下盲袢Brown型、皮下盲袢間置空腸型及皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型等。皮下盲袢式膽腸吻合的具體手術方式與傳統的膽管空腸Roux-en-Y吻合術較為相似，術中先估算膽腸吻合口至皮膚的距離，多為6～9 cm，并將與膽總管吻合的腸管預留足夠，行膽總管空腸側側吻合，于前腹壁掏出約2 cm×2 cm，將腸管盲袢段置于皮下，周圍間斷縫合固定，附近可固定鈦夾等標記物，以方便術后盲袢的尋找。余手術步驟同傳統的膽管空腸Roux-en-Y吻合術。術中應注意準確估算腸管預留長度，以確定腸管無較大張力，若張力較大，會影響吻合口血供，且術后腸管蠕動可使張力進一步增大，易造成吻合口漏；盲袢也不可過長，否則對術后膽道鏡取石造成困擾，特別是難以尋找吻合口；術中預留腸管較傳統手術長，離斷腸管及分離腸系膜時必須保證血供，以促進吻合口及腸管盲袢的愈合。此術式對于復雜肝內外膽道結石的治療有特殊意義，其可制造一條連接膽道的永久通道，經皮下留置腸道盲袢可解決術后殘留結石、結石復發、膽管狹窄等難題，同時便于手術后復查，可隨時經皮下盲袢型穿刺造影檢查[3-5]。皮下盲袢式膽腸吻合術患者術后結石復發，可局麻下切開盲袢行膽道鏡取石、引流。如有膽管狹窄，可行盲袢型球囊擴張成形術，術后腸管至皮膚逐層縫合。此外，盲袢可自主蠕動，膽汁停留時間較短，有利于小結石的排出，也可降低膽管炎的發生率。對于皮下盲袢式膽腸吻合術后并發癥的報道并不多，常見的包括膽漏、腸漏、膽管炎癥狹窄等。特別需要注意的是膽道鏡取石后空腸盲袢切口的處理，逐層縫合，放置引流管，必要時可逐漸換較細引流管直至愈合。

本例患者術后手術切口愈合過程長達6個月，期間切口滲出黃色糞便樣物質，周圍皮膚有灼燒感，且愈合后切口長期紅腫、疼痛。本文認為患者發生腸漏后未能堅持規范、長期治療，導致手術切口慢性炎癥長期刺激，并最終轉化為惡性腫瘤。關于腸漏的研究表明，腸管血供、周圍炎癥、張力大小、營養狀況等是導致腸漏的相關因素，盡量消除或減輕上述因素可明顯降低腸漏的發生率[6-7]。腸漏是腹部手術最難處理的術后嚴重并發癥之一。分析腸漏可能原因：術后前期腸道功能未完全恢復；局部修補或縫和不滿意；組織炎癥水腫、缺血等。其病死率為15%～20%。腸漏再次手術極易造成感染進一步加重且漏口難以愈合，故治療方法多以保守治療為主，原則為引流通暢，控制炎癥，內環境穩定，補足營養等。目前治療腸漏以雙腔管沖洗引流較為常見，同時應輔以禁食、抑酸、消炎、營養、生長抑素、局部理療等治療。中高位腸漏多于6周內愈合。但本病例術后切口愈合較差，周圍炎癥反應長達6個月，長期炎癥刺激導致腫瘤發生。惡性腫瘤的發生是一系列原癌基因激活及抑癌基因失活為基礎的復雜細胞變異過程。炎癥可使正常細胞損傷、死亡，調節正常組織生發層產生新的細胞。若炎癥嚴重且存在時間較長，則細胞死亡再生過程長期持續，大批細胞死亡后再生，可導致DNA變異，影響基因穩定性，原癌基因突變，致使腫瘤的發生。其實腫瘤的發生發展都需要炎癥，即腫瘤相關性炎癥，炎癥細胞浸潤至腫瘤內部，參與構成腫瘤微環境，并分泌各種炎性因子、生長因子、趨化因子等，對于腫瘤細胞的轉化、生長、轉移、侵襲等都有重要作用[8-10]。

總之，皮下盲袢式膽腸吻合術是治療肝內外膽管結石的一種較理想術式，其優勢在于可預留一條通道，用以取石、沖洗、引流、造影等，理論上可多次、反復使用，解決術后膽道殘石及結石復發的問題。但此術式應注意皮下盲袢長短、腸管吻合口血供等問題，盡可能避免術后腸漏、膽漏、膽道炎癥等并發癥的出現。

參考文獻

[1]Palermo M,Duza G,Caviglia M L,et al.Treatment of bile duct stones by laparoscopy, endoscopy or combined approaches[J].Acta gastroenterol Latinoam,2015,45(1):90-96.

[2]Fan Y,Wu S,Fu B,Weng C,et al.The role of interstitial Cajal-like cells in the formation of cholesterol stones in guinea pig gallbladder[J].Hepatol Int,2015,9(4):612-620.

[3]Chang Y R,Jang J Y,Kwon W,et al.Changes in demographic features of gallstone disease: 30 years of surgically treated patients[J].Gut Liver,2013,7(6):719-724.

[4]許元良,彭淑牖.空腸皮下盲袢在治療肝內膽管結石中的地位[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(2):111-113.

[5]Smith I,Monkemuller K,Wilcox C M.Incidentally Identified Common Bile Duct Dilatation: A Systematic Review of Evaluation, Causes, and Outcome[J].J Clin Gastroenterol,2015,49(10):810-815.

[6]Filgate R,Thomas A,Ballal M.Treatment of foregut fistula with biologic plugs[J].Surgical endoscopy,2015,29(7):2006-2012.

[7]Voronovich Z A,Albright A L.Enterocutaneous fistula in the setting of ventriculoperitoneal shunt extrusion through the skin and perforation through the small bowel[J].J Neurosurg Pediatr,2014,14(4):340-343.

[8]Wang D,DuBois R N.Immunosuppression associated with chronic inflammation in the tumor microenvironment[J].Carcinogenesis,2015,36(10):1085-1093.

[9]Jungnickel C,Wonnenberg B,Karabiber O,et al.Cigarette smoke-induced disruption of pulmonary barrier and bacterial translocation drive tumor-associated inflammation and growth[J].Am J Physiol Lung cell Mol Physiol,2015,309(6):L605-L613.

[10]Amin A,Mokhdomi T A,Bukhari S,et al.Tectorigenin ablates the inflammation-induced epithelial-mesenchymal transition in a co-culture model of human lung carcinoma[J].Pharmacol Rep,2015,67(2):382-387.

(收稿日期：2015-10-19)

【中圖分類號】R 743.33

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.039