經外側裂島葉入路手術治療基底節區出血效果分析

張毅飛　閆前錦

(陜西省武功縣人民醫院 外科　陜西 咸陽　712200)

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經外側裂島葉入路手術治療基底節區出血效果分析

張毅飛閆前錦

(陜西省武功縣人民醫院 外科陜西 咸陽712200)

【摘要】目的對比分析經外側裂島葉入路與經顳葉皮質入路手術治療基底節區原發性腦出血(PICH)的臨床效果。方法選擇2009年1月至2015年4月武功縣人民醫院收治的165例基底節區PICH患者作為研究對象，隨機分為觀察組(經外側裂島葉入路治療，84例)和對照組(經顳葉皮質入路治療，81例)。回顧性分析兩組術后顱內血腫清除情況及預后情況。結果觀察組術后血腫大部分清除率為61.90%，高于對照組(41.98%)；觀察組再出血率(3.57%)低于對照組(7.41%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪，觀察組與對照組預后良好率分別為70.24%和41.98%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論經外側裂島葉入路手術治療基底節區PICH能有效清除血腫，減少術后再出血的發生，顯著改善預后。

【關鍵詞】原發性腦出血；基底節；外側裂島葉入路

基底節區出血占原發性腦出血(primary intracerebral hemorrhage，PICH)的2/3，相對于其他出血部位具有更高的病死率，存活患者也往往遺留較嚴重的神經功能障礙。當出現顳葉鉤回疝，CT等影像學檢査有明顯顱內壓(intracranial pressure，ICP)升高的表現(中線結構移位超過5 mm；同側側腦室受壓閉塞超過1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失)，和(或)ICP>25 mm Hg時，應積極進行手術治療。2009年1月至2015年4月武功縣人民醫院采用骨瓣開顱血腫清除術治療基底節區PICH患者165例，現對其臨床資料進行回顧性分析，對比研究經外側裂島葉入路與經顳葉皮質入路清除血腫的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2015年4月武功縣人民醫院收治的165例基底節區PICH患者作為研究對象。其診斷及手術指征均符合中國腦出血診療指導規范中基底節區PICH的診治標準。顱內血腫按照多田公式計算，V(出血量)=π/6 ×L(長軸)×S(短軸)×Slice(層面厚度)。經醫院倫理學委員會批準，患者均知情同意。按數字表法隨機分為觀察組(經外側裂島葉入路治療，84例)和對照組(經顳葉皮質入路治療，81例)。觀察組中男49例，女35例；年齡(54.6±4.3)歲；病程(4.7±1.2)h；血腫體積(61.9±14.4)ml；病情分級：Ⅱ～Ⅲ級69例，Ⅳ級15例。對照組中男67例，女14例；年齡(55.7±4.4)歲；病程(4.8±1.1)h；血腫體積(62.8±13.7)ml；病情分級：Ⅱ～Ⅲ級70例，Ⅳ級11例。兩組性別、年齡、病情等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法兩組均采取氣管插管全麻。

1.3手術方法

1.3.1觀察組取擴大翼點入路開顱，經外側裂島葉入路清除血腫。血腫側擴大翼點入路切開，骨瓣開顱，盡可能咬除蝶骨嵴，剪開硬腦膜后銳性分開外側裂蛛網膜，排放腦脊液，注意保護側裂內血管，動脈附近操作時用稀釋罌粟堿液浸潤棉片遮擋保護。牽開額顳葉島蓋腦組織，到達島葉皮質表面，在大腦中動脈分支間無血管區雙極電凝切開島葉皮層1 cm，向下內側進入血腫腔，沿血腫腔輕柔抽吸血腫。對活動性出血點稍做電凝，不強行清除腔壁上粘連較緊密的小血腫。血腫腔內予以止血紗布覆蓋，術畢血腫腔放置引流管。

1.3.2對照組采用顳瓣或額瓣常規開顱。在顳上或顳中回血腫距皮層最淺處橫形切開皮質1～2 cm，然后逐層分離腦組織到達血腫腔，血腫清除同上。

1.4術后處理兩組患者術后均減張縫合硬膜，依據ICP情況，決定是否行去骨瓣減壓術。術后根據ICP情況，予以脫水降顱壓、控制腦水腫，均予以控制血壓、應用抗血管痙攣藥、維持水電解質及血糖平衡、管理呼吸道等常規治療。

1.5觀察指標依據病情變化，分別于術后12～48 h復查頭顱CT，詳細記錄血腫清除情況；血腫清除率=(術前出血量-術后出血量)/術前出血量×100%。大部分清除：術后血腫體積較術前縮小≥90%；部分清除：較術前體積縮小50%～89%；術后再出血：術后血腫體積縮小<50%，甚至增大。兩組術后隨訪6～12個月，以日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評價預后情況。ADL分級：Ⅰ級，即完全恢復正常的日常生活；Ⅱ級，即部分機體功能恢復或能獨立生活；Ⅲ級，即日常生活需他人幫助，扶拐可走；Ⅳ級，即一直以臥床為主，但保持意識清醒；Ⅴ級，即植物生存狀態。將Ⅰ～Ⅱ級設為預后良好；Ⅳ～Ⅴ級設為預后不佳。

2結果

2.1術后顱內血腫清除情況比較觀察組血腫大部分清除率較對照組高，術后再出血率較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者術后血腫清除情況比較[n(%)]

2.2預后情況比較觀察組ADL分級Ⅰ級23例，Ⅱ級36例，Ⅲ級20例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例，預后良好59例(70.24%)；對照組ADL分級Ⅰ級14例，Ⅱ級20例，Ⅲ級29例，Ⅳ級12例，Ⅴ級6例，預后良好34例(41.98%)。觀察組預后良好率高于對照組，差異有統計學意義。隨訪6個月內，觀察組死亡2例，死因為嚴重下呼吸道感染；對照組死亡2例，死因分別為下呼吸道感染和全身多臟器功能衰竭。繼續隨訪6個月，觀察組死亡1例，死因為全身多臟器功能衰竭，對照組1例死于再出血并中樞性呼吸功能衰竭。

3討論

PICH是指無明確病因的腦出血，多合并有高血壓，約70%以上發生于基底節區，且基底節區出血早期病死率達49.4%[1-2]，大部分需要手術治療。對于基底節區PICH，手術治療的主要目標在于及時清除顱內血腫，消除血腫的占位效應，緩解危及生命的高顱壓及腦疝，并盡可能降低由血腫和其液化過程中產生的毒性產物導致的繼發性腦損傷[3]。手術方式包括開顱清除血腫、穿刺引流血腫及神經內鏡下清除血腫。當出血量大、并發腦疝、穿刺及內鏡不能取得良好效果時，仍需開顱清除血腫，說明以上方法各有側重點。目前，傳統開顱血腫清除術具有血腫清除率高、直視下止血效果確切、減壓充分以及技術普及率高等優點，仍得到廣泛應用[4]。本研究通過兩種入路行基底節區血腫清除術，觀察組患者的血腫大部分清除率達61.90%，明顯高于對照組的41.98%，差異有統計學意義(P<0.05)；術后隨訪6～12個月，按ADL分級判定預后情況，觀察組與對照組預后良好率分別為70.24%和41.98%，差異有統計學意義(P<0.05)。由此總結，經外側裂島葉入路較經顳葉皮質入路治療基底節區PICH具有以下優點：①手術路徑短、術野顯露好。在分離外側裂這一自然腔隙后，僅需切開島葉，距離基底節區血腫腔僅1 cm左右，首先到達血腫的最深處(多為出血的原發部位)，更容易暴露出責任血管，止血更確切；而經顳葉皮質入路的路徑較長，首先到達的是血腫腔最外側，術中又需避開大腦中動脈M2段，責任血管不易顯露。②腦組織損傷小、清除血腫徹底。與經顳葉皮質入路相比，經外側裂入路不需在顳上或顳中回皮質造瘺，對語言中樞、視束、屏狀核、豆狀核及內囊等重要結構功能區無額外的副損傷，在優勢半球尤為重要；可有效避開島葉表面大腦中動脈分支血管，而經皮質入路會損傷皮質深部血管[6]；一般典型的基底節區PICH血腫呈長橢圓形，經外側裂島葉進入，多大體沿血腫長軸逐步清除，而經顳葉皮質入路需擴大皮質切口范圍或增加對正常腦組織的牽拉來獲取視野，往往不易徹底清除血腫[4-5]，同時影響術中止血，副損傷亦大。③顯著改善預后，能夠更徹底清除血腫及其液化產物，避免對腦組織的繼發性損害，最大限度減輕術后腦水腫，降低ICP，減少或避免脫水劑的使用，使預后良好率明顯升高。

熟練掌握神經系統相關解剖知識和手術技巧對外側裂島葉入路手術至關重要。通過本研究分析，術中需注意以下問題：①打開側裂時應避免損傷側裂靜脈和大腦中動脈M2段發出供應島葉中下部的大血管，以免引起靜脈回流障礙而加重腦水腫及導致相應部位的腦梗死，因為供應大腦表面重要語言、運動、感覺中樞的動脈都是島葉表面M2段的延續[7]。打開側裂后，盡量在島葉中部水平分開皮層。②血腫清除過程中操作應輕柔，以小吸力盡量吸除附壁較大的血塊，仔細觀察有無活動性出血和滲血，予以弱電凝止血，避免無效燒灼和壓迫止血以減少腦組織損傷。本研究中清除血腫的方法雖然大致相同，但是觀察組術后再出血率顯著低于對照組(P<0.05)，分析其原因與前者術中顯露良好及確切地處理責任血管有關。唐曉平等[8]認為，經顳葉皮質入路中由于擔心過度牽拉會導致新的損害，壓迫止血使用較多，再出血概率相對高。③術中發現外側裂張力顯著增高時，不可強行分開外側裂，以免造成人為腦裂傷。術中可以選擇合適的角度進入血腫腔，從額側往顳側打開外側裂，特別是腦壓很高時還需要穿刺抽吸部分血腫后再分離外側裂[9]。若經過上述處理后側裂張力仍高和(或)血腫量大于65 ml時，應放棄此入路。④術前確定為內囊后支出血，盡量避免經外側裂島葉入路行血腫清除術。觀察組中有1例內囊后支出血，術中視野顯露不佳。當血腫邊緣距顳葉皮質近于島葉皮質時，亦不必刻意選擇經側裂一島葉入路，以免增加副損傷[10]。⑤采用擴大翼點入路開顱，骨窗大小主要根據出血量、出血時間、術前是否發生腦疝等具體情況而定；是否去除骨瓣應根據腦組織塌陷及ICP程度決定。

本研究顯示，經外側裂島葉入路手術治療基底節區PICH，患者血腫大部分清除率、再出血率和預后良好率顯著優于經顳葉皮質入路，其清除術治療基底節區PICH的血腫更徹底，止血更確切，對正常腦組織侵襲小，能顯著改善預后。

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Clinical efficacy of surgery through transsylvian-transinsular approach in the treatment of basal ganglia hematoma

Zhang Yifei, Yan Qianjin

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople’sHospitalofWugongCounty,Xianyang712200,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare clinical efficacy of surgery through transsylvian-transinsular approach and transcortical-transtemporal approach in the treatment of primary intracerebral hemorrhage(PICH) of basal ganglia. Methods165 patients with PICH of basal ganglia treated in the People’s Hospital of Wugong County from January of 2009 to April of 2015 were selected and divided into observation group (transsylvian-transinsular approach, 84 cases) and control group (transcortical-transtemporal approach, 81 cases). The removal volumes of intracranial hematoma and prognosis were compared between two groups. ResultsThe postoperative removal rate of hemorrhage in large area in observation group was 61.90%, higher than control group (41.98%), and the difference was statistically significant(P<0.05). The rates of rebleeding in observation group and control group were 3.57% and 7.41% respectively, and the difference was statistically significant(P<0.05). The rates of good prognosis were 70.24% and 41.98% respectively(P<0.05). ConclusionSurgery through transsylvian-transinsular approach is an effective treatment for PICH of basal ganglia, and it is characterized by higher hematomas removal rate, lower rate of rebleeding and good recovery of neivous function.

【Key words】primary intracerebral hemorrhage；basal ganglia；transsylvian-transinsular approach

(收稿日期：2015-09-18)

【中圖分類號】R 743.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.018

通訊作者：張毅飛，E-mail：973509136@qq.com。