新生兒重癥監(jiān)護(hù)室用藥差錯(cuò)的原因分析及對(duì)策

靖維維，金翠翠，高瑞銀(焦作市第二人民醫(yī)院兒科，河南 焦作　454001)

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新生兒重癥監(jiān)護(hù)室用藥差錯(cuò)的原因分析及對(duì)策

靖維維*，金翠翠，高瑞銀(焦作市第二人民醫(yī)院兒科，河南 焦作454001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.049

摘要目的：探討焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)兒科發(fā)生用藥差錯(cuò)的原因，并提出解決對(duì)策。方法：對(duì)我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)2011年9月—2013年2月30例發(fā)生用藥差錯(cuò)的原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果與結(jié)論：30例用藥差錯(cuò)中，包括口服用藥差錯(cuò)3例、靜脈用藥差錯(cuò)15例、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄差錯(cuò)7例、藥物劑量不準(zhǔn)確5例。導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的原因主要包括個(gè)人因素、環(huán)境和組織因素、藥物及用藥設(shè)備因素。應(yīng)采取充分利用信息化技術(shù)、對(duì)護(hù)士進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)及用藥安全教育、創(chuàng)建保障護(hù)理安全的有利環(huán)境、合理放置藥物及加強(qiáng)藥物管理、提高溝通意識(shí)和掌握溝通技巧等措施，以降低用藥差錯(cuò)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞新生兒； 用藥差錯(cuò)； 護(hù)理改進(jìn)

Analysis and Countermeasures on Causes of Medication Errors in Neonatal Intensive Care Unit

JING Weiwei, JIN Cuicui, GAO Ruiyin(Dept.of Pediatrics, Jiaozuo Municipal the Second People’s Hospital, Henan Jiaozuo 454001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the causes of medication errors in department of pediatrics of Jiaozuo Municipal the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and to put forward effective countermeasures.METHODS: Retrospective analysis was conducted on the causes of 30 medication errors in neonatal intensive care unit(NICU) from Sept.2011 to Feb.2013.RESULTS & CONCLUSIONS: Of the 30 medication errors, 3 cases were oral medication errors, 15 cases were intravenous medication errors, 7 cases were the doctor’s advice transcription errors and 5 cases were improper drug dosage errors.The main factors of medication errors were personal factors, environmental and organizational factors, drugs and medical equipment factors.It is necessary to take some measures such as application of information technology, training of drug knowledge and education of safety medication in nurses, establishment of enabling environment for the safety of care,careful placement of drugs and strength of drug management, increase of communication consciousness and master of communication skills, etc, so as to reduce the incidence of medication errors.

KEYWORDSNewborn; Medication errors; Improvement of nursing

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)收治的對(duì)象多為急、危、重癥患兒，且無(wú)家長(zhǎng)陪護(hù)，醫(yī)、護(hù)人員的工作煩瑣而艱巨，更要具備高度的責(zé)任心、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和慎獨(dú)精神。而合理、安全用藥是確保患兒身體早日康復(fù)的重要途徑之一。因NICU患兒個(gè)體及用藥的特殊性，被認(rèn)為是發(fā)生用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)極高的科室[1]。其特殊性包括必須根據(jù)患兒的體表面積、體質(zhì)量計(jì)算用藥劑量[2]，由于缺乏新生兒專(zhuān)用藥品劑型，患兒發(fā)生藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)時(shí)不能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通。護(hù)士是用藥差錯(cuò)發(fā)生的高危人群，同時(shí)也是制止用藥差錯(cuò)的最后一道防線[3]。這就要求其在選藥、備藥、用藥以及用藥后觀察等方面必須嚴(yán)謹(jǐn)、及時(shí)、準(zhǔn)確。

1資料與方法

選取焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)兒科NICU在2011年9月—2013年2月發(fā)生用藥差錯(cuò)的30例患兒，其中口服藥發(fā)生差錯(cuò)的有3例，包括1日3次的給予2次1例、1日2次的給予3次2例；靜脈用藥發(fā)生差錯(cuò)的有15例，包括給錯(cuò)患兒2例、微量泵速度不正確5例、藥物滲出8例；醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄出現(xiàn)差錯(cuò)的有7例，包括藥物轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤5例、時(shí)間錯(cuò)誤2例；藥物劑量出現(xiàn)差錯(cuò)的有5例。導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的責(zé)任人共有8人，其中有4人護(hù)齡<2年，4人護(hù)齡>5年。30例用藥差錯(cuò)中，有15例發(fā)生在夜班，10例發(fā)生在冬季住院患兒較多、繁忙時(shí)，5例發(fā)生在新進(jìn)護(hù)士值班時(shí)。

2發(fā)生用藥差錯(cuò)的相關(guān)因素

2.1個(gè)人因素

NICU為無(wú)陪護(hù)病區(qū)，護(hù)士是實(shí)施藥物治療的主體。有研究[4]顯示，住院患兒發(fā)生用藥差錯(cuò)最多的原因是護(hù)士個(gè)人因素，包括：(1)工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)患兒病情、藥物知識(shí)不了解或了解不充分，僅憑主觀判斷；(2)護(hù)理安全意識(shí)欠缺，醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄字跡潦草，用藥巡視單簽寫(xiě)不完整、不準(zhǔn)確；(3)未能遵守護(hù)士的職業(yè)道德規(guī)范，責(zé)任心不強(qiáng)，工作缺乏規(guī)劃、效率低下，用藥操作技術(shù)生疏，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

2.2環(huán)境和組織因素

主要包括：(1)工作頻繁被打斷，如準(zhǔn)備更換液體時(shí)患兒發(fā)生嗆奶，處理醫(yī)囑時(shí)患兒監(jiān)護(hù)報(bào)警等。(2)工作繁忙，護(hù)理人力缺乏。冬季是患兒肺炎高發(fā)季，繁忙時(shí)工作人員連續(xù)工作12 h以上，夜間護(hù)理人員少，各種治療多，不僅增加了用藥差錯(cuò)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也增加了用藥差錯(cuò)的嚴(yán)重程度。如8例藥物滲出中有2例發(fā)生在夜間，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患兒皮膚壞死，引發(fā)了糾紛。(3)藥房送藥延遲，護(hù)理用藥記錄遺漏，已用、未用藥物未明確標(biāo)識(shí)，導(dǎo)致漏用、多用。(4)患兒用藥是團(tuán)隊(duì)行為，護(hù)士與醫(yī)師、藥師溝通不暢均會(huì)增加患兒發(fā)生用藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。溝通不暢包括口頭、書(shū)面溝通有誤，對(duì)醫(yī)囑理解有誤，藥房發(fā)藥有誤。如臨床資料中藥物劑量不準(zhǔn)確5例，未按醫(yī)囑用藥2例，均與溝通不暢有關(guān)。

2.3藥物及用藥設(shè)備因素

我國(guó)90%的藥品缺乏兒童劑型，由此導(dǎo)致臨床用藥中常需將藥片分劑量使用，難以保證藥量的準(zhǔn)確性[6]。新生兒用藥劑量少，部分藥品的應(yīng)用劑量為原劑量的百分之一甚至千分之一，因此配制要求高，也增加了發(fā)生用藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。部分藥品包裝、名稱(chēng)相似，在工作繁忙時(shí)會(huì)對(duì)護(hù)士用藥產(chǎn)生干擾。新生兒輸液速度要求嚴(yán)格，微量泵、輸液泵的應(yīng)用解決了滴速控制的問(wèn)題。由于患兒無(wú)法溝通，以及無(wú)陪護(hù)，護(hù)理人員在繁忙時(shí)段無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決機(jī)器報(bào)警提示。一旦出現(xiàn)故障，亦會(huì)增加用藥差錯(cuò)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。如臨床資料中有5例是微量泵速度出現(xiàn)故障，其中1例是患兒應(yīng)用多巴胺時(shí)泵速增快，預(yù)設(shè)24 h用完結(jié)果18 h報(bào)警提示輸液完畢。

3改進(jìn)措施

3.1信息技術(shù)的應(yīng)用

計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)和條碼給藥系統(tǒng)的應(yīng)用，可幫助護(hù)士在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生。Morriss FJ等[7]通過(guò)對(duì)新生兒病房配置條碼給藥系統(tǒng)的研究結(jié)果顯示，NICU患兒用藥差錯(cuò)發(fā)生率下降了47%。

3.2對(duì)護(hù)士進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)及用藥安全教育

護(hù)士工作獨(dú)立性強(qiáng)，特別是在夜間，需要具備一定的藥物知識(shí)才能勝任。建議在NICU整理一套所有藥物的說(shuō)明書(shū)，并裝訂成冊(cè)，要求護(hù)理人員必須掌握常用藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)、用藥方法、用藥途徑與劑量等，只有具備扎實(shí)的理論知識(shí)，才能正確判斷醫(yī)囑是否正確。在使用藥物過(guò)程中，要做到自我監(jiān)督。研究結(jié)果表明，對(duì)護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的、多層面的用藥安全教育，可有效減少住院患兒用藥差錯(cuò)的發(fā)生[8]。學(xué)習(xí)形式多種多樣，如督促護(hù)士自學(xué)、科室集體學(xué)習(xí)、考試、和藥師共同學(xué)習(xí)討論等。

3.3彈性排班，創(chuàng)建保障護(hù)理安全的有利環(huán)境

護(hù)理管理者實(shí)施彈性排班可使護(hù)士人力資源配置得到優(yōu)化，杜絕超負(fù)荷、長(zhǎng)時(shí)間工作，在繁忙時(shí)間保證每個(gè)班次護(hù)理人員充足，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)用藥治療，避免因工作頻繁被打斷和多次交接班造成的用藥差錯(cuò)。醫(yī)院環(huán)境嘈雜，工作經(jīng)常被打斷是導(dǎo)致護(hù)士精力不集中的主要原因之一，護(hù)理管理者應(yīng)幫助構(gòu)建“無(wú)干擾區(qū)域”[9]，減少工作中不必要的交流次數(shù)，使護(hù)士集中精力工作，以有效避免用藥差錯(cuò)的發(fā)生。

3.4合理放置藥物及加強(qiáng)藥物管理

藥物取回后，將患兒的長(zhǎng)期用藥有序排放，可便于每個(gè)班次的護(hù)士核對(duì)，定時(shí)治療的藥物固定位置擺放，由交班的護(hù)士擺放，接班護(hù)士再次核對(duì)后使用。NICU的常用藥物及高危藥物分開(kāi)放置并有醒目標(biāo)識(shí)，固定基數(shù)，用后及時(shí)補(bǔ)充。需要冷藏保存的藥物，根據(jù)用法分層放置，如口服藥、外用藥、靜脈用藥。實(shí)行專(zhuān)人管理，定期檢查，任何藥物不得借出。

3.5出現(xiàn)用藥差錯(cuò)須及時(shí)上報(bào)

上報(bào)用藥差錯(cuò)的目的是確定差錯(cuò)、探求原因、提出整改措施，由此進(jìn)一步降低用藥差錯(cuò)的發(fā)生率。為了鼓勵(lì)上報(bào)，可采用非懲罰性的、當(dāng)事人匿名的方式進(jìn)行上報(bào)。趙昕等[10]對(duì)某兒童醫(yī)院建立非懲罰性用藥差錯(cuò)和潛在用藥差錯(cuò)主動(dòng)報(bào)告及干預(yù)系統(tǒng)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，建立該系統(tǒng)后用藥差錯(cuò)的發(fā)生例數(shù)較建立前顯著下降。

3.6提高溝通意識(shí)，掌握溝通技巧

護(hù)理工作具有很強(qiáng)的合作性和連續(xù)性，要求每位護(hù)士具備高度的合作意識(shí)和良好的溝通技巧，方能勝任日常煩瑣而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理工作。由于NICU患兒的特殊性，護(hù)士在用藥治療中的溝通對(duì)象主要是醫(yī)師、藥師、護(hù)士。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的溝通欠缺都會(huì)增加發(fā)生用藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，培訓(xùn)護(hù)理人員的溝通技巧尤為重要，可采用多種方式，如書(shū)面理論知識(shí)學(xué)習(xí)、場(chǎng)景模擬演練、定期溝通討論等。讓護(hù)士養(yǎng)成有疑問(wèn)主動(dòng)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出的好習(xí)慣，避免因溝通障礙引發(fā)的用藥差錯(cuò)。

3.7提升護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)

護(hù)理慎獨(dú)修養(yǎng)是指護(hù)士在沒(méi)有他人監(jiān)督或陪同的情況下進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，仍能?chē)?yán)格遵守護(hù)理道德規(guī)范和護(hù)理道德信念。NICU工作環(huán)境的特殊性在于，護(hù)理工作是在無(wú)家屬和患者監(jiān)督的情況下完成的，用藥治療也是護(hù)理人員獨(dú)自完成的，缺乏良好的慎獨(dú)修養(yǎng)是用藥差錯(cuò)的潛在危險(xiǎn)因素。慎獨(dú)意識(shí)對(duì)夜間護(hù)理具有非常重要的指導(dǎo)意義[11]，臨床資料顯示有50%的用藥差錯(cuò)發(fā)生在夜間。醫(yī)院和科室可通過(guò)開(kāi)展各種學(xué)習(xí)方式強(qiáng)化護(hù)士的慎獨(dú)意識(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)師、護(hù)士互相監(jiān)督，個(gè)人應(yīng)努力學(xué)習(xí)護(hù)理倫理學(xué)，積極提高自身的倫理道德水平。通過(guò)閱讀，深刻理解慎獨(dú)修養(yǎng)在護(hù)理崗位的意義，做到自我監(jiān)督，全面提升個(gè)人素質(zhì)。

4結(jié)果

2013年5月—2015年2月，我院NICU全面落實(shí)用藥差錯(cuò)的改進(jìn)措施，即要求NICU與用藥有關(guān)的硬件設(shè)施配備精良，環(huán)境管理安全細(xì)致。更重要的是增強(qiáng)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)精神、慎獨(dú)素養(yǎng)及敏銳的觀察能力。經(jīng)專(zhuān)人跟蹤統(tǒng)計(jì)在此期間發(fā)生的用藥差錯(cuò)，結(jié)果表明效果良好，由之前的30例減少到了4例，見(jiàn)表1(注：2011年9月—2013年2月為實(shí)施改進(jìn)措施前；2013年5月—2015年2月為實(shí)施改進(jìn)措施后)。

表1　實(shí)施改進(jìn)措施前、后用藥差錯(cuò)的發(fā)生情況比較

5討論

藥物治療是臨床工作的重要環(huán)節(jié)，正確用藥是保障治療效果及患兒安全的關(guān)鍵因素。護(hù)理人員是藥物治療的最終執(zhí)行者，在用藥差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)中護(hù)士人數(shù)眾多[12]。范玲等[13]的研究結(jié)果表明，絕大多數(shù)護(hù)士都發(fā)生過(guò)用藥差錯(cuò)，導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的因素是復(fù)雜和多方面的。因此，護(hù)士在用藥差錯(cuò)的預(yù)防和護(hù)理安全管理中發(fā)揮著重要作用，而且應(yīng)根據(jù)醫(yī)院、科室、護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體水平的不同制訂有針對(duì)性的防范措施。近年來(lái)有關(guān)用藥差錯(cuò)的研究不少，但是專(zhuān)科性的提高用藥正確率的措施較少，我院NICU提出的用藥差錯(cuò)改進(jìn)措施是可行的，值得推廣。

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(收稿日期：2015-05-20)

中圖分類(lèi)號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)03-0413-03

*護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理及藥理學(xué)。E-mail：37604413@qq.com