青年胸痛患者診斷為主動脈夾層 2 例報告

【摘要】：對主動脈夾層的臨床特征、診斷及鑒別診斷進行探討。主動脈夾層復雜、多變，死亡率高，故早期診斷、早期治療，對改善患者預后意義重大。

【關鍵詞】：主動脈夾層 ;診斷及鑒別

1 病例報告

患者1，男，28歲。因突發胸痛13小時就診，胸痛劇烈，持續不緩解，且進行性加重，伴有肩部、頸咽部放散痛。有發熱、咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無嘔吐、腹瀉。既往有高血壓病病史 2 年，血壓最高 180/130 mm Hg，未治療過。無下肢靜脈曲張及房顫病史。入我院時查體：血壓 200/100 mm Hg，頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率 66 次 / 分，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音及心包摩擦音。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。心電圖：竇性心律，電軸左偏，V1-4導聯ST段抬高0.1～0.2mv，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯 T 波低平。給予吸氧、降壓治療。因考慮患者不除外主動脈夾層，病情危重，由急救 120 轉入上級醫院。入上級醫院后，復查心電圖無動態演變。行血常規：白細胞 14.38×10 9 /l，中性粒細胞 % 81.3%。心肌酶 334.1 u/l。心梗 2 項：肌鈣蛋白 I < 0.012 ng/ml。離子：鉀離子 3.72mmol/l。凝血四項、腎功、血糖基本正常。在降壓、止痛治療同時，由醫護人員陪同，行主動脈 CTA 檢查提示主動脈夾層，轉入心外科住院，經降壓等內科保守治療病情緩解出院。

患者 2，男，38 歲。因突發胸痛 11 小時就診，疼痛向劍突下放散，較劇烈，無發熱、咳嗽、咳痰，無腹瀉、嘔吐等。既往否認高血壓病病史。入我院時查體：血壓 105/65 mm Hg， 體型瘦長，四肢及指恥均較長，頸部可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率 46 次 / 分，節律規整，未聞及雜音及心包摩擦音。腹部臍旁偏左可聞及血管雜音。雙下肢無水腫。心電圖：竇性心動過緩，V2-6 導聯 T 波高尖。給予吸氧、肌注“654-2”注射液，提高心室率，補液等治療。考慮患者不除外主動脈夾層、急性心肌梗死，病情危重，由急救 120轉入上級醫院。入上級醫院后，復查心電圖無動態演變。急檢化驗檢查：離子、腎功、心肌酶、血尿淀粉酶均正常。血常規：白細胞13.86×10 9 /l， 中性粒細胞 % 88.1%。心肌酶 334.1 u/l。急查腹部 CT：腹主動脈（臍周水平）管腔增寬，管腔內見弧形條狀鈣化密度影，提示腹主動脈改變，注意夾層。行主動脈CTA 提示主動脈夾層。收入心外科治療，后患者自動離院。

2 討論

青年男性突發胸痛，常見病因有：急性肺炎、急性心梗、急性肺栓塞、氣胸等，部分急腹癥患者也可合并胸痛或以胸痛為首發癥狀，有些臨床醫生的經驗有限，地區相關影像學檢查缺乏，其同時具有復雜、多變的特點，易與急性冠脈綜合征、急腹癥、肺血管栓塞等疾病混淆。本文報道 2 例青年胸痛患者，經過鑒別，臨床確診為主動脈夾層，此病雖在臨床實踐中發病率較低，但預后不良，故早期診斷、早期治療，對改善患者的生存率及生活質量意義重大。

主動脈夾層是指血液從主動脈內膜進入中膜，并沿其長軸方向擴展，造成主動脈真假腔分離的一種病理改變，特征為起病急驟、進展迅速、急性期致死率高。主動脈夾層的高發因素包括高血壓、主動脈硬化和年齡的增長，其他最常見因素為先天性因素馬方綜合征[1]。本次報告病例 2 病因考慮馬方綜合征的可能性極大。主動脈夾層大多以胸痛為首發癥狀，包括胸痛、腹痛及其他部位放散痛。性質多為前胸、胸背部持續性、撕裂樣或刀割樣劇痛，故本病多被誤診為急性心肌梗死、心絞痛、急性胰腺炎、急性膽囊炎等（解痙藥“654-2”或鎮痛藥嗎啡對疼痛緩解不明顯）。對于有條件的醫院，首診醫生應該完善以下方面：患者既往有無高血壓病病史、胸痛特點及頸胸腹部血管雜音等。動態監測心電圖、心肌壞死標志物等。在排除急性冠脈綜合征、急腹癥等后應考慮不除外主動脈夾層。并盡早完善相關影像學檢查。主動脈 CTA 可以準確診斷主動脈夾層及分型，精細測量瘤體[2]。故對于高危患者應及時完善檢查，明確診斷及下一步治療方案。

參考文獻：

[1]沈洪，姚晨玲，陶振鋼，等. 361例主動脈夾層的臨床分析[J].中國急救醫學， 2009，29（6）： 499-502.

[2]印隆林，楊志剛，陳加源，等 . 64 層螺旋 CT 血管成像在主動脈夾層診斷中的臨床價值 [J]. 放射學實踐，2012，27（4）：

406-410.