從博弈論角度分析美國DRGs醫療服務支付方式及其對我國的借鑒意義

[摘 要]本文介紹了DRGs預付制醫療服務支付方式的概念，并且重點運用了博弈論的數理分析方法對DRGs支付方式進行了分析研究，為DRGs預付制的醫療服務支付方式的廣泛應用的可行性提供了理論依據。在此分析基礎上提出了其對我國的醫療支付方式改革的借鑒意義及方向。

[關鍵詞]博弈論 DRGs 支付方式

1 引言

醫療衛生服務是一個國家保障民生的重要工作之一，我國作為一個十分重視民生的國家，不斷推行著醫療和醫療服務支付方式的改革。2016年4月21日國務院辦公廳印發了，《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，提出，“健全調整醫療服務價格、增加政府補助、改革支付方式以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔的補償機制。”同年11月黨的十八屆五中全會，更是搶到了，“要深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格，實行醫療、醫保、醫藥聯動。”醫療支付方式改革的重要性可見一斑。

2什么是DRGs醫療服務支付方式

DRGs預付制醫療服務支付方式是一個源于美國的、目前世界各國公認的一種很先進合理的醫療服務支付方式。DRGs的含義是Diagnosis Related Groups，診斷相關分組。最初是在20世紀70年代，由美國的耶魯大學衛生研究中心提出并命名。該研究中心對169家醫院的研究中心的700000例進行分析，根據患者的年齡，性別，臨床癥狀，診斷，手術，住院時間長，病情，合并癥與并發癥以及轉歸等因素進行分類，并將其分別歸入500-600個不同的DRGs的診斷相關組中，對住院病人病例進行新的組合、確定新的分類，科學評價各等級，給定一個固定的醫療費用支付。這意味著參加了醫療保險的病人在住院治療時，醫療保險機構會對病人的病情進行分析分級，將其劃入相應的分級中，并按照該分級中病種的醫療服務費用的標準對醫院進行預先支付，超出該分級所規定的那部分的費用患者無需自理，將由醫院進行全部承擔。

3 DRGs的博弈論分析

我們主要分析一下醫生和患者之間的博弈。二者之間博弈的主要根源在于二者之間的信息不對稱。信息不對稱包括三個方面：信息質量不對稱、信息傳遞不準確以及信息動態的不完全。這三方面的信息不對稱在醫患的信息不對稱中都有所體現。

對于醫生來說，有三方面的信息優勢：首先醫生比患者要更加了解患者的病情的嚴重程度，更加了解采取什么樣的醫療服務最為合適、使用什么樣的藥物最為有效；其次，醫生對自身的醫術水平、醫療學術背景以及治療成功率等信息更加清楚；最后，醫生比患者更加了解患者在術后或者醫治后病情的恢復情況以及繼續采取什么樣的治療方案。然而這些信息患者并不能完全的了解和掌握，即使醫生會告訴患者的基本病情以及推薦的治療方案等信息，但是由于信息的傳導方式的不同以及誤差，也很容易造成醫生和患者之間的信息不對稱，患者處于信息不對稱中的弱勢方，這就會為醫生誘導患者過度消費提供動機和可能性，因此造成醫生的“道德風險”和“逆向選擇”情況的發生。 因此，我們可以得出在本次博弈中，醫生有兩種選擇，分別是告知患者具體信息與患者保持信息的對稱，以及不告知患者具體信息并且享有信息不對稱的優勢。對于患者來說，患者作為醫療服務的接受方，希望以最經濟的價格來享受最優質有效的醫療服務，因此患者也具有兩個選擇，一是接受醫生所提供的醫療服務，二是不接受醫生提供的醫療服務。

首先我們來分析按照服務項目付費這種醫療服務支付方式的博弈。我們假設醫療服務價格為P。接下來我們假定醫生有兩種行為選擇：不告知患者具體信息保持信息不對稱，成本為Cb，不盡責時，醫生可以獲得額外的收益R；告知患者具體信息達到信息對稱，成本為Ca，同時此時患者可以得到額外的收益r，醫生也將獲得道德的收益T（T<

第一種，醫生告知患者信息，而患者也同時配合的接受治療。此時我們可以容易的計算出醫生的收益為醫生診治患者所得的收入減去醫生告知信息所付出的成本，即（P+T-Ca），者接受治療得到的收益為患者接受治療的預期加上醫生告知信息的額外收益減去患者接受治療的成本，即（U+r-P）。

第二種，醫生告知信息保持信息對稱，但是患者不接受醫生的治療。這種情況無論醫生和患者得到的收益都為0。

第三種，醫生不告知信息的為患者進行治療，而患者接受治療。此時我們可以容易的計算出醫生的收益為醫生診治患者所得收入加上不告知信息診治時醫生的額外收入減去醫生不盡責的治療時的成本，即（R+P-Cb），患者此時的收益為患者的預期減去患者的成本，即（U-P）。

第四種，醫生不告知信息的為患者治療，但是患者不接受治療。這種情況和第二種情況相似，醫生和患者得到的收益均為0。

由于患者最希望得到的是病情得到醫治，因此患者的收益U-P>0一定成立。同樣我們可以得到U+r-P>0，故患者的占優策略為接受醫治。那對于醫生來說，醫生告知患者信息的成本一定大于不告知的成本，即Ca>Cb；醫生告知患者信息所得到的收益一定是小于不告知信息的情況，即P+T-Ca

我們可以很清楚的看到，納什均衡為：醫生，患者（不告知信息，接受治療）。由于患者診治是一個重復博弈的過程，每次患者接受治療時，都很清楚的知道醫生不會告知信息，這樣會降低患者對醫生的信任度以及認可度，那么患者就會傾向于支付更低的費用給醫生，醫生的收益降低，那么當P+T-Ca<0而R+P-Cb>0時，醫生告知信息反而會出現虧損，于是醫生會更加不盡責的不告知信息，結果患者再進一步降低對醫生的信任與認可，如此一來惡性循環，將很容易導致醫患糾紛。甚至對于一些危重的高成本病人，他們只能接受醫生提出的過高的醫療服務費用，造成醫療費用的不合理增長。

接下來我們對DRGs預付制醫療服務支付方式來進行博弈分析，我們假定預付的平均治療費用為P，醫生給出患者的最優治療方案的成本為C，對于DRGs預付制醫療服務支付方式來講，醫生將失去不告知具體信息時所能獲得的額外收益R，同時對于醫生來說，其是否能獲得收益在于患者是否愿意配合醫生來進行對其治療的最佳方案，因此醫生如果不告知患者具體信息，那么將得不到患者的完全配合進而無法有效的利用預付的費用進行治療并有所結余，其收益將為0；反之，如果醫生告訴患者具體信息得到患者的悉心配合，那么將實現最大化的結余，其收益為P-C。于是我們得到下面的支付矩陣。

由上面的支付矩陣，我們可以發現，在采取了DRGs預付制的支付方式后，醫生更加傾向于告知患者信息來獲得患者最大化配合其最佳治療方案進而獲得最大化的結余收益，所得到的納什均衡為：醫生，患者（告知信息，接受治療）。當重復博弈時，患者發現醫生傾向于告知自己具體信息，會加深患者對醫生的信任，這樣一來醫生和患者之間彼此不信任的緊張的關系會得到很大的改善，并且會促進患者更好的配合醫生來進行最佳治療方案，不僅自身的預期收益最大化，并且醫生也得到了最優的收益。除此之外在DRGs預付制的醫療服務支付方式下，醫生是無法改變患者對醫生自身的實際支付費用，即治療的平均費用P，因此在這種支付方式下，控制了醫生的道德風險，進而控制了醫療服務費用的上漲，改善了醫患關系，DRGs的積極作用十分明顯。這也就給了我們一個DRGs預付制的支付方式出現并且被廣泛應用的很好證明。

4 對我國的借鑒意義

在我國經濟進入“新常態”后，隨著人口老齡化、國民經濟增長逐步放緩、醫療費用繼續不斷上漲而醫療需求卻在進一步擴大的發展態勢下，我國的醫療保險基金面臨著巨大的虧空挑戰，2000年至2013年，城鎮職工的基本醫療保險基金收入年均增幅33.20%，支出年均增幅34.39%。以這樣的趨勢發展下去，我國到2017年將會出現收不抵支的情況，甚至到2024年將會出現累計結余虧空7353億的嚴重赤字。我國現在的醫療衛生的瓶頸與美國1980年代的情況十分類似，都是出現了醫療服務費用的過快增長，這樣過快增長的醫療服務費用的問題都給國家財政造成了沉重的負擔甚至制約了國家的經濟發展。美國于1983年提出了DRGs診斷相關分組支付方式后，就開始了對醫療服務支付方式的不斷改革創新。這樣的舉措很好的控制了過快增長的醫療費用，同時又進一步的提高了國民的醫療服務的福利水平，因此我國也可以學習借鑒美國的做法，推行DRGs預付制的醫療服務支付方式來嘗試解決我國醫療衛生行業目前出現的問題。并逐漸向以DRGs預付制醫療服務支付方式為主的混合支付方式進行過渡，形成多種支付方式并存的格局。

5 結束語

醫療服務支付方式的改革可以有效的控制醫療費用的過快增長，本文希望通過對美國DRGs診斷相關分組預付制醫療服務支付方式的分析介紹，為我國的醫療服務支付方式改革引入DRGs支付方式的正確性提供理論基礎。

參考文獻

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作者簡介：

劉軒，東北財經大學，出生年月1992.7，吉林省吉林市人，在讀碩士，政治經濟學專業。