中心城區“醫養結合”養老模式現狀及問題分析

摘 要 上海市A區具有先進醫療機構多、人口倒梯形分布、社區密度高、人均醫療資源緊張、醫療養老分離等中心城區的典型特征。本文通過分析A區老年人在養老和醫療兩方面的現實狀況，從群眾需求和實際困難入手，對制約“醫養結合”發展的主要原因進行了初探。旨在促進醫療和養老資源優化配置，探索城市中心城區“醫養結合”工作更好實現的路徑，有利于未來有計劃、有步驟地構建上海中心城區“有病治病、無病療養、醫療和養老相結合”的新型養老模式。

關鍵詞 中心城區 “醫養結合” 養老 現狀

黨的十八大報告中指出：讓老人病有所醫、老有所養是人民最關心、最現實的問題。“醫養結合”概念的提出將醫療與養老功能相結合，是應對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰的新思路，具有非常重要的現實意義；而且對老年人的醫療和養老給予了高度重視，是當前人類不斷追求生活品質、提高生命質量的客觀需求。上海作為全國老齡化程度最高的城市之一，其中心城區在對這方面關于“醫養結合”的養老模式研究仍然比較少，理論研究和實現路徑上仍需要探索和完善。

一、上海市A區老年人養老環境現狀

截至2012年底，A區60歲及以上戶籍老年人口數量為24.79萬人，占總人口比重為27.45%。根據全國第六次人口普查數據，2010年A區常住人口中60歲及以上老年人口13.65萬人，占常住人口比重達20.1%。按照國際慣例，60歲以上人口比例達到10%以上即開始進入老齡時代。因此，無論是戶籍人口還是常住人口的數據都表明，A區正處于老齡社會階段，且老年人口贍養負擔日益加重。根據上海市衛生和計劃生育委員會的數據，滬上老人總體患病率為77.3%，60歲以上生活不能自理的占3.7%，其中80歲以上生活不能自理的占13.1%。對這些老人來說，養老和就醫，“吃飯”和“吃藥”是不可分割的兩樁事。[1]與全市及中心城區對比來看，A區常住人口老齡化程度高出全市平均值5個百分點，戶籍人口老齡化程度高出全市1.6個百分點，位居中心城區第三。

雖然近年來A區通過床位、座位、餐位“三位一體”養老設施建設和服務投入，為區域內各類老年人群提供系統性、多元化的養老服務，但從區域內老年人口數看，仍需要進一步增加。養老機構總數30家，養老床位數4484張，以60歲及以上戶籍老年人口數量為基準，每千人床位數18張；老年日托所34家，座位數1134張，每千名老人座位數4張；老年配餐中心2個，可為4800位老人提供送餐服務；老年助餐點67個，餐位數2853張。衛生系統設護理和康復床位844張。2012年為老服務區級財政投入中，機構養老各類補貼約占23.7%，居家養老服務補貼約占15.3%，占當年社會保障和就業經費的4%。

二、上海市A區推行“醫養結合”遇到的問題

（一）醫療與養老資源仍相對匱乏

養老資源作為一種相對特殊的公共產品，由于具有極高的非排他性，因而個人組織這種交換的費用過高，造成養老資源的供給不足。[2]而這也是必須由政府來擔任養老資源主要供給方最主要的原因。醫療和養老分別隸屬于衛生和民政部門，其公共資源也由相應的行政單位進行分配。政府如何突破兩者之間存在深厚的“資源壁壘”，如何增加“醫”、“養”的資源是急需解決的問題。

A區作為老齡化程度最高的區域之一，政府歷來非常重視養老資源的供給，主要體現在老年事業機制的落實、養老保障體系的運作和老年服務社會體系的建立三個方面。從宏觀上來說，政府在這一民生問題上已經付出了巨大努力，但A區養老床位每千人床位數僅18張；老年日托所每千名老人座位數僅4張，從人均資源來說“醫”、“養”還是比較緊缺。

（二）人力資源嚴重不足

“工作忙”和“收入低”是醫務人員、養老護理員經常會流露出的情緒，反映出這一行業巨大的工作強度和壓力。據國內某知名醫學網站調查，中國醫生平均年收入為6.7萬余元，其中全科醫生（49284元）墊底，而養老護理員的薪酬則更低。[3]

由于受到當前醫患關系、藥品賄賂等因素的影響，部分醫生在提供薪酬數據時比較謹慎，統計結果會受到一定影響，但我們的被訪者均表示調查結果反映了自己的薪酬現狀。付出與回報的失衡讓上述從事“醫養結合”工作的人員覺得自己的個人價值在現有崗位上難以實現，因此也就導致“醫養結合”面臨嚴重的人力資源緊缺局面。

（三）現行的“醫養結合”模式與居民的養老期望存在較大差距

應該說“醫養結合”模式的出現和推行，就是為了實現老百姓能負擔的養老和醫療。首先就是老人支付得起；其次老人生活方便，就是老人夠得著；第三是老人得到尊重，提供家庭式的服務。但養老畢竟是夕陽事業，和孩子們的朝陽產業有所差別。調查中，不少老年人贊同“醫養結合”養老是因為可以居家節約成本，寧愿把花在自己身上的錢花在晚輩身上。因此，就目前來看，要做到合理收費、合理服務、合理醫療的“醫養結合”不僅是政府要推廣的事情，也是需要老百姓能夠理解的事情。

三、現存問題的原因分析

（一）政府管理需要進一步科學和規范

第一，管理上有缺位。政府提供的養老資源必然是有限的，如何將最恰當的資源配置給最需要的老年人，應該也是政府管理工作的一個重要環節。現在的情況往往是根據已有規則給所有老年人發放幾乎一樣多的養老金、提供同樣的服務，這樣不僅效率低下，而且可能造成資源的浪費和需求不足雙重矛盾。訪談中有社區居民提到了失獨老人，由于失能無力支付養老金而連最基本的服務都無法獲得。

第二，管理上有越位。部分市場化的養老機構從建立到運營都舉步維艱，僅前置審批就需要跑衛生、民政、公安、消防、環保等多個部門，運用還需要參照醫院、餐飲業、旅店業、人員密集場所的地方標準來管理。這看似越位的多重管理，說到底還是政府部門間利益分割的問題，如何盡快讓政府部門簡政放權將是行政體制改革深化的方向。

（二）社會組織沒有得到應有的健康市場

目前，確實有不少投融資公司把養老產業看成一片熱土而敢于斥巨資打造所謂的高端養老公寓，但龐大的老年人基數并不代表有效需求就一定龐大。其次，老年人一般都省吃儉用，不會選擇將高額的費用交給養老機構，這就勢必造成養老機構無法形成規模效應、繼而建立起良性循環。因此，沉淀資本龐大、有效需求不足等問題將是對社會養老機構后續資金來源的嚴峻考驗。

不少民辦養老機構得益于政策傾斜與扶持，靠著政府每年大量“輸血”而勉強維持下去，一旦政府收緊政策傾斜的力度或是減少財政補貼的額度，這些社會組織將失去其賴以生存的土壤。較之國外高校有老年照護的本科甚至博士專業，而我國高校在這一領域幾乎是空白的。[4]缺乏專業人才，不僅服務水平無法提高，機構的運營管理水平同樣也會處在一個較低的領域，不利于組織長遠、可持續的發展。

（三）“醫養”從業人員缺乏就業認同

第一，缺乏社會認可。這是當下養老機構普遍面臨的難題，不僅醫療護理跟不上，甚至連老人的日常照護人員都相當稀缺，護理人員大多沒有接受過專業培訓取得資格證書，不少僅僅是在醫院做過護工。養老機構人員工資偏低，而且工作量又大、工作環境也欠佳，因此即使是有經驗的醫院護工，都不愿意來養老護理機構工作。

第二，缺乏工作成就感。每個醫生都會覺得，治療好病人獲得的工作成就感是鼓勵他們不斷學習和奮斗的源泉。而養老機構的醫生特殊在于：他們面對的是幾乎不可能治愈的衰老，疾病會隨著年齡的增加而越發嚴重。因此，經年累月地面對衰老，讓醫生對工作成就感變得陌生，而這恰是需要依靠機制去規避的。

第三，執業環境缺乏保障。超負荷的工作量，加上某些有害生物制劑、藥品、放射線的長期接觸，讓醫生默默承受著精神和肉體的雙重壓力。特別是醫患矛盾尖銳的當下，醫生的執業安全缺少專業的機構去評估和判斷，發生醫患糾紛之后醫療結構直接用錢息事寧人的行為，對于營造專業、安全、可信的醫師執業環境具有致命的打擊。

（四）社會尚未正確認識“醫養結合”的養老模式

“醫養結合”雖然還是新生事物，但其事實上是在原有的傳統居家、機構、社會等養老形式上更加緊密結合醫療的養老模式。中國老齡化問題和老齡化事業都已經進入了快速發展時期，而大部分的普通百姓群眾對于機構養老、社會養老依然保持觀望。這就是由于我國現代養老模式的發展時間還非常短，養老服務還沒有深入社會的各個階層，民眾的養老知識和意識依然停留在攢錢、攢房、攢子女養老的水平上。

（作者單位為上海理工大學管理學院）

[作者簡介：沈慎（1980—），男，就讀于上海理工大學管理學院2014級MPA研究生1班。]

參考文獻

[1] 上海：“醫養結合”牽引新一輪養老改革[DB/OL] . http：//www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node4/node13/n2439/u1ai40300 .html .

2015-06-16.

[2] 龍瀟.中國城市養老資源需求與供給分析[D].杭州：浙江大學，2012.

[3] 嚴曉玲，饒克勤，王班，陳淑蓉，劉遠立.中國公立醫院醫生薪酬制度改革[J].中華醫院管理雜志，2015（3）.

[4] 陳璐，陳龍飛，陳思宇，朱石，余豪.養老模式創新[J].商，2013（8）.