高血壓腦出血顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術與小骨窗開顱血腫清除術的療效比較

吳　海

重慶市南川區人民醫院神經外科　重慶　648400

?

高血壓腦出血顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術與小骨窗開顱血腫清除術的療效比較

吳海

重慶市南川區人民醫院神經外科重慶648400

【摘要】目的探討顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血(HICH)的臨床療效。方法78例HICH患者隨機分為觀察組與對照組各39例，觀察組給予顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術，對照組給予小骨窗開顱血腫清除術，對比2組患者臨床效果。結果觀察組手術時間、住院時間顯著低于對照組(P<0.01)，術后再出血率2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療有效率為89.7%，顯著高于對照組的64.1%(P<0.01)；觀察組遠期良好率為38.5%，顯著高于對照組的10.3%(P<0.01)。結論與小骨窗開顱血腫清除術比較,顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術具有手術時間短、住院時間短、近期遠期療效均較好等優點，值得臨床推廣。

【關鍵詞】高血壓腦出血；顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術；小骨窗開顱血腫清除術

高血壓腦出血(hypertensivc intracerebral hemorrhage，HICH)隨著社會老齡化的進程發病率逐年上升，占腦卒中的10%～15%，約50%的患者死于病后48 h內。發病原因為血壓增高，腦血管破裂，腦實質內出血[1]。HICH導致患者殘疾或死亡的主要原因為腦內急性血腫導致出現占位、出血損傷腦組織[2]。隨著外科手術的迅猛發展，HICH的治療出現了多種手術方式，對于患者病死率的降低起到了積極作用，同時致殘率也顯著下降[3]。臨床應用較多、創傷較小的手術方式主要有顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術、小骨窗開顱血腫清除術等，上述手術具有操作簡單、恢復快、術后并發癥少等特點[4]。筆者采用顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術與小骨窗開顱血腫清除術分別治療39例HICH患者，對比分析療效，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-02-2014-03我院神經外科收治的HICH患者78例，男34例，女44例；年齡42～69歲，平均(54.3±12.5)歲；其中合并意識障礙22例，肢體癱瘓32例。所有患者均患有高血壓，經頭顱CT、MRI證實顱內出血。排除無法隨訪資料不完整患者，腦動脈瘤或腦血管畸形所致出血患者，神志昏迷且瞳孔散大或呼吸不規則患者。所有患者格拉斯哥昏迷(GCS)評分均>6分。根據多田公式計算腦出血量為15～56 mL，平均(32.1±14.5)mL。出血位于丘腦15例，基底節44例，皮質下6例，小腦4例，腦室內或破入腦室內9例。所有患者均知情同意且同意入研究，隨機分為觀察組與對照組各39例，2組患者在年齡、性別、病情、血壓、腦出血量、GCS評分等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1觀察組：給予顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術治療，CT顯示血腫層面最大處，做中心點與顱骨最短連線交點，在局麻下行頭顱鉆孔，注意避開重要血管與功能區。鉆孔成功后置引流管，待液化血腫自行流出，可適當對血腫進行抽吸，抽吸完畢將1萬～2萬U尿激酶與2 mL等滲鹽水注入血腫部位，并夾閉引流管，30 min后放開。根據引流情況、CT檢查與臨床表現，可再次給予2萬U尿激酶與3 mL等滲鹽水，引流管夾閉4 h后放開，確認無活動性出血后，再次注入6萬尿激酶與5 mL等滲鹽水，引流管夾閉4～6 h放開，1～2次/d，連續7 d后復查頭顱CT，確定血腫基本消失后拔除引流管。

1.2.2對照組：給予小骨窗開顱血腫清除術治療，患者全麻，血腫給予頭顱CT定位，避開重要血管與功能區，選擇距離血腫最近處行顱骨開窗，窗口直徑<4 cm，做“十”字形切開硬腦膜，鈍性分離腦組織后用腦穿刺針探查，清除60%以上血腫，注意避免清除附著小血塊，以免出現新生出血點，生理鹽水沖洗確認無滲出后放置引流管，必要時進行鏡下清除，術后測定顱內壓，酌情給予硬腦膜縫合。術后24 h復查頭顱CT確認無活動性出現后可拔除引流管。

1.2.3術后處理:2組患者術后均給予降血壓、降顱內壓、吸氧、保持呼吸道通暢、改善腦代謝、保持引流管通暢、防治并發癥等。

1.3觀察項目觀察2組患者手術時間、再出血率、住院時間、近期療效與遠期療效。術后1個月根據中華醫學會第4次全國腦血管學術會議制定評分標準(CSS)[5]，進行近期療效評定：基本治愈：功能缺損評分降低91%～100%及病殘程度為0級；顯著進步：功能缺損評分降低46%～90%及病殘程度為1～3級；進步：功能缺損評分降低18%～45%；無進步：功能缺損評分降低或增加不超過18%；死亡。有效=基本治愈+顯著進步+進步。術后半年采用GCS進行遠期療效評定：良好：恢復良好并可正常生活；中殘：存在功能障礙但可獨立生活；重殘：清醒但生活無法自理；植物生存；死亡。

2結果

2.12組患者手術時間、住院時間、再出血率比較觀察組手術時間、住院時間顯著低于對照組(P<0.01)，再出血率2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術時間、住院時間、再出血率比較　±s)

2.22組患者近期療效比較觀察組有效率顯著高于對照組，P<0.01。見表2。

表2　2組患者近期療效比較　[n(%)]

2.32組患者遠期療效比較觀察組遠期療效指標中，良好率顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3　2組患者遠期療效比較　[n(%)]

3討論

發生HICH時，出血后30 min內即可形成血腫，血液凝固過程中產生的凝血酶與血清蛋白的毒性作用、局部微血管的通透性增高，使血腫周圍腦組織在血腫形成6 h后可出現水腫，且隨著時間的增加，水腫呈進行性加重，血腫周圍的腦組織發生海綿樣變性、壞死的范圍不斷擴大，臨床癥狀持續惡化[6]。HICH發生初期，血腫腔壓力高于顱內壓，因此血腫周圍腦組織損傷程度大于顱內高壓引起的全腦性損害[7]。因此,在腦出血6 h內血腫周圍腦組織發生水腫之前進行急診血腫清除術，可最大程度降低腦組織發生繼發性損害[8]。目前臨床治療HICH手術方法很多，顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術、小骨窗開顱血腫清除術、血腫碎吸清除術、立體定向血腫穿刺引流術等[9]。本研究結合患者病情、出血量、出血部位、手術適應證，從操作簡單安全、損傷程度小等方面考慮，選擇顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療并進行分析。

小骨窗開顱手術骨窗直徑約4 cm，比顱骨鉆孔引流術鉆孔大，需在全麻下進行，手術時間長，雖手術過程為直視，但骨窗小、血腫腔大，顱內壓較高時清除血腫后，血腫腔內很難徹底止血[10-11]。顱骨鉆孔引流術必須結合尿激酶聯合應用才可充分表現出其優勢。尿激酶為纖溶酶直接激活劑，可使纖溶酶原自Arg560-Val561處發生斷裂，具有強大的血腫溶解作用[12]。有研究證實血腫腔內使用尿激酶未發現再出血、血凝指標延長現象。本研究中觀察組使用尿激酶未增加患者再出血危險性，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。顱骨鉆孔引流術與尿激酶聯合使用，可降低顱內壓，使血腫較易溶解排除，減輕腦組織繼發性損害，充分體現該手術方式微損傷的優勢。手術時間短、僅在局麻下進行，安全可靠、創傷小。觀察組手術時間、住院時間顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組治療有效率顯著高于對照組(P<0.05)。顱骨鉆孔術雖在血腫徹底清除方面較顱骨開窗術較差，但結合尿激酶應用，可使血腫較快溶解排出，顯著降低了腦組織的損傷。觀察組遠期療效良好率顯著高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術治療HICH可獲得理想療效，與小骨窗開顱血腫清除術比較具有手術時間短、住院時間短、近期遠期療效均較好的優點，值得臨床推廣。

4參考文獻

[1]趙冠焱,黃純真,李光,等.小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血療效分析[J].中國實用神經疾病雜志,2014,2(20):71-72.

[2]魏恒,馬江紅,張化明,等.中等量高血壓腦出血手術療效分析[J].中國實用神經疾病雜志,2014,2(21):77-78.

[3]李雷兵,秦霞,王孝理.高血壓腦出血的研究進展[J].中外醫療,2011,30(2):188-189.

[4]黎鵬,劉國祥.高血壓腦出血的治療及進展[J].醫學綜述,2011,17(8):1 169-1 172.

[5]腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過)[J].中華神經科雜志,1996，29(6):381-383.

[6]鄭澤龍,洪新雨,王海峰,等.顱骨鉆孔血腫清除治療高血壓腦出血的再探討[J].中風與神經疾病雜志,2010,27(2):181-182.

[7]鄧平,吳曉牧.高血壓腦出血病理生理機制研究進展[J].中華腦血管病雜志：電子版,2010,4(4):267-278.

[8]Hauser ER,Mooser V,Crossman DC,et al.Design of the Genetics of Early Onset Cardiovascular Disease(GENECARD)study[J].Am Heart J,2003,145(4):602-613．

[9]李國良,李平,鐘亮,等.CT引導下微創治療高血壓性腦出血78例[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(10):627-628.

[10]Lamm G,Auer J,Weber T,et al.Cardiovascular risk factor profilesand angiography results in young patients[J].Acta Medica Austriaca,2003,30(3):72-75.

[11]劉慶鑫,王宏勤.小骨窗血腫清除術與微穿刺引流術治療高血壓腦出血的系統評價[J].中西醫結合心腦血管病雜志,20111,9(5):633-634.

[12]張軍霞,陳煒,仲平,等.注射用尿激酶的質量分析和安全性評價[J].中國藥事,2010,24(9):903-905.

(收稿2015-02-13)

The comparison of cranial trephination and drainage with urokinase VS small bone window craniotomy for hypertensive intracerebral hemorrhage

WuHai

DepartmentofNeurosurgery,thePeople’sHospitalofNanchuanDistrict,Chongqing648400,China

【Abstract】Objective To compare the clinical effects between cranial trephination and drainage with urokinase and small bone window craniotomy on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).Methods Seventy-eight patients with HICH were randomly divided into observation group(n=39) and control group(n=39),the observation group was treated by cranial trephination and drainage with urokinase,and the control group received small bone window craniotomy.Then the clinical effects were compared between the two groups.Results The operation time and hospitalization stays in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P<0.01),however no significantly difference was found between two groups regarding the incidence of postoperative bleeding(P>0.05).The effective rate in the observation group was 89.7%,significantly higher than 64.1% in the control group(P<0.01).Additionally,the observation group(38.5%) showed better long-term effective rate than the control group(10.3%) with a significant difference(P<0.01).Conclusion Compared with small bone window craniotomy,cranial trephination and drainage with urokinase may have shorter operation time,shorter hospitalization stays,with better long-term effect,which should be worthy of promotion.

【Keywords】Intracerebral hemorrhage; Cranial trephination and drainage with urokinase; Small bone window craniotomy

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0002-03