神經外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性監測研究

劉　華　鄭　魯　楚燕飛　姚志強

解放軍第150中心醫院神經外科　洛陽　471003

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神經外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性監測研究

劉華鄭魯楚燕飛姚志強

解放軍第150中心醫院神經外科洛陽471003

【摘要】目的調查神經外科患者腦脊液細菌流行病學特征，對其耐藥性進行監測，為臨床診斷及治療提供參考。方法收集我院神經外科2001-01—2014-01送檢的1 823份腦脊液標本的細菌鑒定及藥敏試驗結果，進行統計性和描述性研究。結果從1 823份腦脊液標本中分離致病菌株316株，分離率17.33%，革蘭陽性菌204株(65%)，革蘭陰性菌105株(33%)，最常見的病原菌有凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。革蘭陽性菌敏感性較高的藥物為萬古霉素和利奈唑胺，革蘭陰性菌敏感性較高的藥物為亞胺培南和美羅培南。結論神經外科患者腦脊液感染以革蘭陽性球菌為主，尤以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌多見。這些院內感染菌株對常用抗菌藥物耐藥性較社區感染嚴重，臨床用藥應根據藥敏試驗結果進行選擇，避免不合理用藥延誤患者病情，加劇細菌的耐藥性。

【關鍵詞】神經外科；腦脊液；流行病學；耐藥性監測

神經外科的患者在接受治療的過程中往往需進行一些侵入性操作，且大多數患者是免疫力較弱的老年人或兒童，再加上患者的住院時間長以及抗生素的不合理使用，使其成為院內感染的高發病區，神經外科患者自身病情一般都較重，合并感染不僅對患者的恢復帶來了不利的影響，常加重其病情，危及生命[1]。引起神經外科感染的病原菌與社區感染和其他科室感染的微生物譜不同，由于抗生素的廣泛使用，產生了大量耐藥性發生變化的菌株，傳統抗生素治療的療效不理想[2]。因此，神經外科院內感染的病原菌流行特點和耐藥性分布，對督促臨床選用適合的抗菌藥物，控制和治療感染性疾病的發展有重大意義。中樞神經系統感染在各類感染中病情最為兇險，對患者的威脅最大，腦脊液細菌培養是了解患者中樞神經系統感染情況的重要途徑，陽性是其確診的重要依據，對陽性菌進行藥敏鑒定可為隨后治療用藥提供可靠資料。筆者收集近3 a本院神經外科患者腦脊液細菌培養鑒定和藥敏試驗的結果，研究其細菌分布和耐藥性趨勢，以期為控制神經外科院內感染的發病率和患者的治療提供資料，現介紹如下。

1資料與方法

1.1標本資料我院神經外科2001-01—2014-01送檢至微生物實驗室的1 823份患者的腦脊液標本，男992例，女831例，年齡0～89歲，平均(51.2±9.5)歲。

1.2方法將采集的腦脊液標本3～5 mL注入培養瓶中，將培養瓶放入自動血培儀中于35℃進行培養。若儀器出現陽性報警，取出培養瓶，直接進行涂片鏡檢，觀察細菌染色、形態和排列；同時轉接血瓊脂培養基，于5%～10%二氧化碳溫箱中35℃培養18～24 h。如有細菌生長，分純后使用美國碧迪公司生產Phoenix 100全自動細菌鑒定/藥敏系統進行菌種鑒定和藥物敏感試驗。將儀器報告的MIC值，根據美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2012年文件判讀標準將藥敏結果轉換為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。血培儀出現陰性報警，取出培養瓶，盲轉至血瓊脂培養基，于5%～10%二氧化碳溫箱中35℃培養48 h，仍無細菌生長者視作細菌培養陰性。若同一患者距前次培養10 d內培養出相同菌種，則此次的培養結果不統計在總菌株計數內。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；構成比和敏感率資料采用百分率比較的R×C列聯表的χ2檢驗，檢驗水準取α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腦脊液標本檢出病原菌分布結果送檢的1 823份腦脊液標本中，檢出病原菌316株，檢出率17.33%，其中革蘭陽性菌204株(65%)，以凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬多見。革蘭陰性菌105株(33%)，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主。革蘭陽性細菌204株(65%)，其中凝固酶陰性葡萄球菌144株(46%)，金黃色葡萄球菌39株(12%)，鏈球菌屬10株(3%)，腸球菌屬7株(2%)，其他4株(1%)。革蘭陰性細菌105株(33%)，銅綠假單胞菌29株(9%)，鮑曼不動桿菌26株(8%)，肺炎克雷伯菌21株(7%)，大腸埃希菌18株(6%)，其他11株(3%)。真菌7株(2%)，其中白色念珠菌4株(1%)，其他3株(1%)。

2.2革蘭陽性細菌的耐藥情況革蘭陽性球菌對萬古霉素和利奈唑胺普遍有很高的敏感性，幾乎所有菌株都對其敏感。此外凝固酶陰性葡萄球菌對利福平和四環素的敏感性也較高；金黃色葡萄球菌對復方新諾明和頭孢噻肟較敏感，對其他藥物的敏感性均低于50%，對青霉素普遍耐藥；腸球菌對頭孢類藥物耐藥，對氨芐西林和亞胺培南敏感性較高，其他藥物不敏感。常用藥物敏感情況見表1。

2.3革蘭陰性細菌的耐藥情況革蘭陰性桿菌對亞胺培南和美羅培南的敏感性普遍較高。銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦復方制劑和阿米卡星敏感性高，對磺胺類藥物復方新諾明耐藥；鮑曼不動桿菌對藥物敏感性較低，對左氧氟沙星和阿米卡星較敏感；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的敏感性高達100%，但前者對左氧氟沙星敏感性高而后者對其耐藥，兩者對阿米卡星均有較高敏感性。具體常用藥物敏感情況見表2。

表1　革蘭陽性細菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

表2　革蘭陰性細菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

3討論

我國神經外科患者的院內感染率達6.4%～9.6%，與同期住院患者平均院內感染的發生率(3.23%)相比高出一倍以上，伴隨著抗生素的大量使用，近年來各種耐藥菌株不斷出現，成為院內感染的主要病原菌[3]。顱內感染是神經外科患者接受侵入性手術操作后易引起的嚴重并發癥之一，致傷殘和病死率高，文獻報道我國神外科手術后顱內感染發生率為1.4%～3.7%，但腦脊液引流效果不理想，治療上常依據經驗用藥[4]。這種用藥方式雖然一定程度上可提早用藥時間，控制細菌增殖和病情進展，但是細菌耐藥性的演變使經驗用藥的療效充滿不確定性，有可能延誤患者的治療時機。

筆者收集本院神經外科近3 a送檢微生物室的腦脊液標本培養和藥敏鑒定的結果，發現從患者腦脊液中分離出的病原菌以革蘭陽性球菌為主，與近幾年的文獻報道[5]一致。革蘭陽性菌的感染與治療過程中的侵入性操作及開放性的創口及免疫抑制劑的應用有關，其中凝固酶陰性的葡萄球菌最為多見，占總分離菌株的46%，其次是金黃色葡萄球菌，占12%。其中凝固酶陰性的葡萄球菌又以表皮葡萄球菌為主，該細菌是人體皮膚的正常菌群，但對于免疫力低下的神經外科患者來說仍足以致病，也有可能是采集標本時污染所致，應結合腦脊液改變、患者臨床癥狀和其他實驗室檢查綜合判斷。此次研究發現分離出的革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，共占總致病菌株的30%，以銅綠假單胞菌檢出率最高，與一些報告[6]中所稱鮑曼不動桿菌為院內感染最常見的革蘭陰性桿菌的結論略有不同。其感染途徑多為創面感染或下呼吸道感染，文獻研究[7]指出患者年齡偏大，原發病嚴重，長期臥床以及機械通氣是陰性桿菌感染的主要原因。

從藥敏的結果來看，此次分離出的菌株大多為多重耐藥株。對于中樞神經系統的感染，經驗性用藥多選擇三代頭孢類、氨基糖苷類、碳青霉烯類及萬古霉素等[8]。革蘭陽性細菌的藥敏結果顯示還未發現對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的葡萄球菌和腸球菌，且利奈唑胺透過血腦屏障的能力強，可用于中樞神經系統的感染，一般建議與三代頭孢類聯合使用延緩其耐藥性的發生。利福平和復方新諾明可分別作為凝固酶陰性的葡萄球菌以及金黃色葡萄球菌的備選藥，本研究亦觀察到氨芐西林對腸球菌有較好的抗菌活性。革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌對頭孢類藥物的耐藥性上升，報道[9]稱其對氨曲南和阿米卡星等藥物的耐藥性也較高，但本研究中分離菌株對其仍較敏感，還有氨芐西林/舒巴坦復合制劑亦有較好抑菌效果。鮑曼不動桿菌雖然毒力不強，但對常用藥物的耐藥性較嚴重，建議按周期分批使用敏感性較高的左氧氟沙星及美羅培南等，防止盲目用藥，減緩耐藥性發生。肺炎克雷伯菌耐藥性較低，但對青霉素類(氨芐西林)和單環類(氨曲南)敏感性低，應盡量避免使用，可選擇腦脊液有效濃度高的喹諾酮類。大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥性較為嚴重，治療上除碳青霉烯類還可選擇氨基糖苷類的阿米卡星。上述革蘭陰性桿菌對亞胺培南和美羅培南均保持良好的敏感性，但亞胺培南引起的中樞神經系統不良反應如抽搐等的風險較高[10]，因此臨床用藥建議選擇美羅培南。

綜上所述，腦脊液分離菌株的培養和鑒定對診斷中樞神經系統感染，挽救患者生命十分重要，了解本地區致病菌的分布和耐藥性演變對臨床用藥和治療方案的確定有不可替代的重要意義。在合理選擇抗生素，加大對細菌耐藥機制的研究和其變化的監測的同時，嚴格把關好科室環境消毒和治療操作的無菌規范，以減少感染的發生和抗生素的使用才是防治耐藥性細菌感染的根本。

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(收稿2015-01-13)

【中圖分類號】R51

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0073-02