不同手術時機小骨窗顯微手術對高血壓腦出血患者預后的影響

王旭華　趙明亮

中國人民解放軍153中心醫院神經外科　鄭州　450000

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不同手術時機小骨窗顯微手術對高血壓腦出血患者預后的影響

王旭華趙明亮

中國人民解放軍153中心醫院神經外科鄭州450000

【摘要】目的探討不同手術時機小骨窗顯微手術對高血壓腦出血患者預后的影響。方法選取106例高血壓腦出血患者為研究對象，根據其發病至送診時間間隔將其分成研究組(<6 h，A組，n=66)和對照組(6～24 h，B組，n=40)，均接受小骨窗顯微手術治療方案。對比2組患者術后第6個月時格拉斯哥預后(GOS)優良率、再出血率及生存率差異，記錄其術后第7天及術后第6個月時世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評分結果變化情況。結果(1)在為期6個月的隨訪中，2組患者除再出血率對比差異無統計學意義(P>0.05)外，A組GOS優良率及生存率分別為81.8%和93.9%，顯著高于B組的62.5%和75.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)；(2)術后第6個月時，2組患者WHOQOL-BREF評分均較術后第7天時顯著提升，其中A組增幅大于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論對高血壓腦出血患者予以超早期小骨窗顯微手術方案，療效確切且預后水平突出，值得臨床推廣。

【關鍵詞】手術時機；小骨窗；顯微手術；高血壓；腦出血；預后

臨床研究表明，高血壓作為一種臨床常見病，以40歲以上的中老年人為主要發病群體，是誘發心血管疾病及腦血管疾病發生的獨立危險因素[1]，需引起臨床重視。高血壓腦出血作為高血壓的嚴重并發癥之一，以血壓短期內急劇升高為病機，具有起病急、病情發展快、致死率高等特點，對患者健康安全威脅極大。隨著相關研究的深入，越來越多學者發現腦出血后就診時間間隔是影響患者外科手術效果的關鍵因素之一[2]，出血時間越長，腦組織損傷程度則越重，24 h后大部分腦細胞會呈現壞死或凋亡狀態[3]，不僅提升了治療難度，還增加了患者的死亡風險，于其預后提升不利。對此，本次研究選取106例經顱腦CT掃描確診患者為研究對象，以探討不同手術時機小骨窗顯微手術對高血壓腦出血患者預后的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院于2012-05—2014-05收治的106例高血壓腦出血患者為研究對象，均通過實驗室及影像學檢查，有既往高血壓史同時符合高血壓腦出血相關診斷標準。根據患者發病至送診時間間隔將其分成研究組(<6 h，A組，n=66)和對照組(6～24 h，B組，n=40)2組，A組男43例，女23例；年齡35～69歲，平均(53.9±5.2)歲；發病至就診時間間隔(3.1±1.4)h。B組男30例，女10例；年齡34～69歲，平均(53.8±5.2)歲；發病至就診時間間隔(14.4±2.5)h。2組患者除送診時間存在明顯差異外(P<0.05)，年齡、性別等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準(1)同時符合《中國高血壓防治指南2010》[4]中高血壓診斷標準及《中國腦血管病防治指南》[5]中腦出血相關診斷標準者；(2)符合《神經外科學(第3版)》[6]中相關治療適應癥者；(3)臨床資料完整者；(4)發病至送診時間間隔≤24 h；(5)出血量≤60 mL；(6)經我院倫理委員會批準者；(7)自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標準(1)未合并高血壓的腦出血者；(2)送診時間距發病時間24 h以上者；(3)合并嚴重器質性病變疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、心肺功能障礙或惡性腫瘤者；(4)合并精神疾病、意識障礙、語言障礙或聽力障礙者；(5)未成年或年齡超過70歲者；(6)孕期或哺乳期婦女；(7)相關治療禁忌證者；(8)術前死亡、中途轉院、更改術式或隨訪期失聯者。

1.4治療方法2組患者均予以小骨窗顯微手術治療方案，A組于超早期手術(發病至手術時間間隔<6 h)，B組于早期手術(發病至手術時間間隔為6～24 h)。小骨窗顯微手術操作步驟：(1)術前常規體征檢查，確認無異常后行氣管插管全麻，取仰臥位，頭顱偏向健側方，常規手術鋪巾；(2)耳前顴弓上方行60 mm的直切口，離斷顳肌，開30 mm×40 mm的小骨窗；(3)“十字形”切開硬膜，懸吊硬膜；(4)顯微鏡下于顳上回距顳極40 mm范圍內電灼切開皮層，腦穿針穿刺血腫；(5)分離腦實質造瘺，深入血腫，吸出血腫腔內液體；(6)見活動性出血點則電凝止血，確認無滲血點后，于血腫腔內置入引流管，縫合硬膜，固定骨瓣，術畢。

1.5評估標準

1.5.1GOS分級標準：參考《神經外科學(第3版)》[6]中相關標準評估，該量表分為5級，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重度殘疾；Ⅳ級：輕度殘疾；Ⅴ級：恢復良好。優良率=Ⅳ級+Ⅴ級。

1.5.2WHOQOL-BREF評分標準：參考《中國腦血管病防治指南》[5]中相關標準評估，該量表由生理領域、心理領域、社會關系領域及環境領域等4個領域共24個問題及2個獨立分析問題條目構成，總分記130分，得分越高則生活質量越高。

1.5.3觀察指標：觀察對比2組患者術后第6個月時GOS優良率、再出血率及生存率差異，記錄其術后第7天及術后第6個月時WHOQOL-BREF評分結果變化情況。

1.6統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1GOS優良率、再出血率及生存率差異對比為期6個月的隨訪中，2組患者再出血率對比差異無統計學意義(P>0.05)，A組GOS優良率及生存率分別為81.8%和93.9%，顯著高于B組的62.5%和75.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1　GOS優良率、再出血率及生存率比較　[n(%)]

2.2術后WHOQOL-BREF評分變化分析術后第7天，2組患者在WHOQOL-BREF評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后第6個月時，2組患者WHOQOL-BREF評分均較術后第7天時顯著提升，其中A組增幅大于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)；見表2。

表2　術后WHOQOL-BREF評分比較　，分)

3討論

高血壓腦出血是一種以50～70歲男性群體為高發人群的常見心血管內科疾病，由情緒激動、過度用腦、超強度的體力勞動引起血壓急劇升高致腦底小動脈病理性變化為病機[7]，春秋季發生率較高，對患者生命健康安全存在一定威脅，積極有效的手術干預是快速清理出血點、降低腦出血對腦神經的損傷程度、改善患者預后水平的關鍵。

本次研究發現，行小骨窗顯微開顱手術的106例受試患者均獲得較理想的預后效果，術后再出血率較低，同趙冠焱等[8]報告結論基本一致。此前也有學者就該術式的治療優勢展開分析，發現當前臨床應用的保守療法多適用于出血量偏小且存在明顯外科手術禁忌證的患者中，存在止血效果差、預后不足、恢復緩慢等弊端，對患者遠期預后提升不利；小骨窗顯微手術作為一種麻醉時間短、操作便捷、出血量少的微創開顱手術，能徹底止血，術后再出血率較低，對延長患者生存時間、改善其預后質量等就具有積極影響。而隨著相關研究的日益深入，越來越多學者發現手術時機也是影響外科手術療效的關鍵因素之一，可因出血時間過久致腦損傷嚴重程度加深，增加手術治療難度，對患者生存率與預后水平造成不利影響。汪亮等[9]研究者也在報告中指出，腦出血后24 h手術者，能在腦細胞未大面積凋亡、壞死前抑制病情發展，降低出血對腦神經的進一步損傷，以此發揮正常腦組織修復再生的功效，縮短預后恢復時間，延長患者生存時間、提高氣逆生存質量。而腦出血超過24 h再予以手術治療，可能因顱內壓過高、腦組織長時間受壓或處于缺氧、缺血狀態，致腦細胞大面積凋亡，造成不可逆轉的損傷，于患者病情轉歸不利。本研究將最佳手術時間窗縮短至6 h內，試圖比較早期手術與超早期手術對患者預后及生存率的影響差異，發現超早期手術的A組患者GOS優良率、近期生存率與生存質量評分情況均顯著優于早期手術的B組患者，同莫合特爾·阿布力米提等[10]報告結論基本一致，證實在腦出血后6 h內就診，外科手術療效更確切，對快速清理滲血點、降低顱內出血對腦神經及腦組織的不良影響、減少后遺癥發生等具有積極意義，提示患者在出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、躁動、嗜睡或昏迷癥狀時及時送院治療，以此節省寶貴的治療時間，提高預后水平。除上述結論外，陳一民等[11]研究者還在報告中指出，除手術時機外，術式的選擇也是影響高血壓腦出血患者預后質量的重要因素，需引起臨床重視。本次研究并未將其他影響因素納入探究范圍，可擴大樣本容量后將其作為后續研究課題予以深入分析。

綜上所述，對高血壓腦出血患者予以超早期小骨窗顯微手術方案，療效確切且預后水平突出，值得臨床推廣。

4參考文獻

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[9]汪亮，黃錄茂，雍成明，等.小骨窗顯微手術治療基底節區高血壓性腦出血最佳時機的選擇[J].解剖與臨床，2013，18(4):305-308；309.

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[11]陳一民.重度高血壓腦出血患者治療效果與手術時機及手術方式選擇的相關性分析[J].中國基層醫藥，2013，20(20):3 070-3 071.

(收稿2015-03-11)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0071-03