囊內刮除術和囊外切除術對股骨巨細胞瘤的治療效果對比研究

李　艷　伊　航　李錦明　何智圣

430070 中國建筑第三工程局武漢中心醫院

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囊內刮除術和囊外切除術對股骨巨細胞瘤的治療效果對比研究

李艷伊航李錦明何智圣

430070 中國建筑第三工程局武漢中心醫院

【摘要】目的探討囊內刮除術和囊外切除術對股骨巨細胞瘤治療效果的影響。方法納入確診為股骨近端骨巨細胞瘤的患者96例，其中60例行囊內刮除術，36例行囊外切除術，比較兩組患者在隨訪48個月內總體復發率。結果

96例患者在隨訪48個月內無死亡病例，首次手術后24個月內66.7%出現復發，60例行囊內刮除術患者復發率為20.0%，36例囊外切除術患者復發率為0(P<0.05)；按照Mankin評分標準對手術的效果進行評價，囊內切除術得分為(28.4±5.2)分，優良率為80.0%，囊外切除術得分為(22.6±4.3)分，綜合評價優良率為55.5%。結論對于骨巨細胞瘤，內囊刮除術能保持正常的解剖結構，但具有一定的復發率，囊外切除術能做到廣泛切除，復發率低。

【關鍵詞】囊內刮除術；囊外切除術；股骨巨細胞瘤；治療效果

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:,506～508)

骨巨細胞瘤是1種常見的良性腫瘤，在原發性骨腫瘤中占15%左右的比例，具有局部的侵襲性，青年人是易感人群，多發生于四肢的長骨骨端，對于該病的治療主要采取手術的方法，根據腫瘤切除的邊界不同，分為囊內切除術、寬邊界性切除術、邊界性切除術、根治性切除術4種主要的方法[1]。囊內的切除術最大程度的保全了關節的功能，但是單純通過囊內的刮除或者切除復發率常較高，隨著術后輔助治療的應用，已大大降低了囊內切除術術后的復發率[2]。邊界性切除術以腫瘤囊外的5 mm的健康組織作為界限進行切除；寬邊界切除術是對腫瘤邊界外6 cm的健康骨組織和2 cm的健康軟組織進行切除。這兩種方法對于腫瘤的清除較為徹底，復發率相對較低，根治性截肢破壞性較大，除非是惡性組織侵襲等破壞范圍較大的情況一般很少使用[3]。隨著對疾病認識的不斷深入，目前囊內刮除術和囊外切除術是主要的治療方法，手術也日益完善，本文分析了我院采用該兩種方法治療的病例，比較兩種手術方法對腫瘤的復發及肢體功能的影響情況，以評價其治療效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入我院2012年1月至2013年1月收治并確診為股骨近端骨巨細胞瘤的患者96例，其中男性48例，女性52例，平均年齡(32.25±10.23)歲，其中60例行囊內刮除術，36例行囊外切除術，股骨頸60例，股骨頸粗隆部位24例，同時累及股骨頸粗隆和股骨頸12例，通過Campanacci分級法分級：1級20例，2級40例，3級36例。

1.2診斷標準

參照《骨科腫瘤學》[4]對股骨巨細胞瘤的診斷標準進行制定。

1.3納入標準

①符合本病診斷標準；②年齡20～60歲；③依從性強，愿意接受本臨床研究。

1.4排除標準

①年齡<20歲或>60歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者；②有嚴重其他系統疾病和惡性腫瘤的患者；③不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.5研究方法

1.5.1囊內刮除術60例患者行囊內刮除術，患者的病變局限于股骨頸，通過病灶的刮除植骨進行治療，其中1級患者20例，2級患者28例，3級患者12例，其中48例患者由于瘤內腔徑過大采用帶血運的肌肉骨瓣進行移植，12例由于病灶較小采用自體的髂骨進行游離植骨，另外16例合并有病理性骨折瘤腔也較大，采用內固定和肌肉骨瓣的方法進行移植，術前常規進行穿刺活檢，術后冰凍切片檢查確診后采用髖關節后外側入路的方法進行骨巨細胞瘤的刮除術，采用高濃度酒精進行滅活，再行電刀燒灼后完成手術。

1.5.2囊外切除術36例患者行囊外切除術，其中2級患者12例，3級患者24例，術前均行影像學檢查，髖骨關節CT掌握股骨頸結構的具體病變位置，結合將要切除的長度的假體，做到個體化瘤體切除范圍定制，盡量做到徹底清除腫瘤。切開皮膚顯露出大粗隆外側，向前進行剝離，切斷髂腰肌打開關節囊，向后游離出粗隆的外側群，游離出股骨上段，調節好假體的角度，將髓腔固定，縫合肌肉，復位并切口關閉。術后進行肢體的固定，并進行引流，12天左右拆線，積極進行康復鍛煉，3周左右進行下床鍛煉，3個月內可達到正常生理功能的恢復。

1.6觀察指標

術后1年內每2個月進行一次復查，第2年每半年復查一次，包括影像學檢查，并記錄患者的運動功能的情況，其他時間點采用電話隨訪的形式進行。

1.7復查判斷標準和功能評定標準

1.7.1股骨巨細胞瘤復發的診斷患者癥狀不明顯，只有少數患者有局部的疼痛，通過X線影像學檢查顯示原來的植骨區域出現了溶骨的改變，腫瘤的邊緣出現了篩孔樣改變，有局限性骨膜反應，軟組織內有囊性腫塊與骨連接，懷疑為腫瘤復發；CT檢測提示植骨區域出現了溶骨性的破壞可以考慮復發；MRI檢查發現原來病變區域有異常的信號出現，T1加權出現低信號，T2加權出現高信號，同時侵犯到了軟骨的周圍組織可以考慮復發。

1.7.2肢體評定標準[5]術后的肢體評定標準采用Mankin方法進行，其中優為腫瘤切除無復發和并發癥發生，肢體功能基本正常恢復；良為術后無復發，沒有明顯的疼痛癥狀和并發癥發生，活動稍微受限，但不影響日常活動；中為術后無復發，但是功能受限；差為腫瘤復發需要再次進行手術及其他治療。綜合評價優良率。肢體功能采用MSTS評分，總計30分，包括功能、心理、步態、支持物、癥狀、行走共6個方面。

1.8統計學處理

2結果

2.1首次術后1年內復發情況

96例患者術后隨訪2年內無死亡病例，首次術后2年內66.7%患者出現復發，平均復發時間為17.5個月。

2.2囊內刮除術療效

60例行囊內刮除術患者行刮除術后植骨治療，其中1級患者20例，2級患者28例，3級患者12例，術后3個月患者可以雙拐下地行走，平均植骨融合時間為6個月，植骨融合后髖關節的功能恢復良好，12例復發，復發率為20%，均為Campanacci 3級患者，見表1。

表1　囊內刮除術療效分析/例

2.3囊外切除術療效

36例囊外切除術，其中2級患者12例，3級患者24例，所有患者于手術2周行髖關節鍛煉，術后1個月內可下床扶拐輔助行走，髖關節功能有不同程度喪失，未見復發，12例未出現疼痛，但需要拐杖輔助，4例患者在2年內出現假肢的斷裂，3例出現了假體松動，再次入院進行治療8例患者出現健側與患側的長短不一，見表2。

表2　囊外切除術的療效分析/例

2.4兩種方法效果評價

參照Mankin的手術評定量表進行評估，同時采用骨與軟骨組織的評分系統MSTS進行評分，結果顯示，囊內切除術的綜合優良率為80.0%，復發率為20.0%；囊外切除術優良率為55.5%，低于囊內刮除術，但是其復發率為0，見表3。

表3　兩種方法的手術效果評價

注：4個項目兩種術式相比，P<0.05。

3討論

近年來隨著對骨巨細胞瘤治療的不斷進展，我們發現治療中不僅僅要明確腫瘤的侵襲部位和分級之外還要結合患者的年齡和身體狀況，對髖關節功能和壽命的預期判斷后采取相應的措施進行治療，目前認為理想的治療辦法就是對腫瘤的清除，以保證正常骨關節的功能和結構。主要的手術方法是采用囊內的刮除術和囊外的切除術[5]。其治療的關鍵是對于腫瘤的徹底清除，以防止復發，最大限度的保證肢體的功能，隨著生物工程醫學的發展，假體置換和骨巨細胞瘤的術后重建成為治療的重要環節[6]。本文分析了我院采用該兩種方法治療的病例，比較兩種手術方法對腫瘤的復發及肢體功能的影響情況，以評價其治療效果。

研究結果顯示通過60例囊內切除術的療效分析，可見植骨融合之后患者的髖關節功能恢復良好，植骨的平均融合時間為6個月，患者在術后的3個月即可在雙拐的幫助下進行下地行走，在研究中我們發現通過術前的影像學檢查表現為局限性的腫瘤細胞侵襲，實施刮除治療后內壁細胞還存在未清除干凈的可能，可以通過輔助的細胞滅活的方法進行[7]。例如研究發現通過普通的刮除治療術后使用石碳酸對瘤腔進行處理，可降低復發率。本研究中骨巨細胞瘤通過囊內刮除術之后復發率為20.0%[8]。其中4例在術后6個月內復發，4例在16個月后復發，其復發的原因分析主要是由骨巨細胞的較強侵襲性，外科治療是否徹底清理，及術前影像學分級較高有關[9]。

36例的囊外切除術顯示，術前需要進行影像學的檢查和三維重建，掌握股骨的病理學情況及影像學長度，以便于定制假體，根據個體化的情況制定腫瘤需要切除的范圍，對患者進行手術治療之后4周內都能夠在拐杖的幫助下行走，并未見1例患者在術后24個月內復發，說明囊外切除術對復發控制的有效性，但是對于肢體功能的恢復影響較大，研究發現僅有12例患者未出現疼痛，其明顯比囊內刮除術綜合評價低，可見囊外的切除術雖然降低了復發率，但是對肢體功能恢復下降，并發癥高，因此在進行治療方法選擇的時候應當嚴格掌握手術的適應癥[5,10]。

綜上所述，目前對于骨巨細胞瘤的治療方法和重建方式的選擇存在著較大的爭議，因此應當于術前進行分級判定，對瘤體進行病理學的檢查，綜合評估選擇的治療方法，因為囊內刮除術和囊外切除術各有其利弊，除了要了解腫瘤的侵襲部位和分期以外還需要結合患者的年齡和身體狀況及手術預期的要求采取相應的治療方法，不能一味的追求刮除滅活植骨，更不能只是單純的追求降低復發率，因此術前的綜合評估，制定個體化的治療方案才能夠取得優良的治療效果。

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(編輯：吳小紅)

Comparative Study of Intracapsular Curettage and Extracapsular Resection for Giant Cell Tumor of Femoral

LIYan,YIHang,LIJinming,etal.

ChinaConstructionThirdEngineeringBureauWuhanCentralHospital,Wuhan，430070

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of intracapsular curettage and extracapsular resection for giant cell tumor of femoral.Methods96 cases of±giant cell tumor of the proximal femur were selected, 60 cases received routine intracapsular curettage,36 cases received luggage outside resection,overall recurrence rates between the 2 groups were compared in the 48 months follow-up.ResultsThere had no deaths in 96 patients±during follow-up within 48 months,there had 66.7% recurrence within 24 months after the first surgery,relapse rate of 60 cases treated with routine intracapsular curettage was 20.0%, relapse rate of 36 cases treated with extracapsular resection was 0 (P<0.05);effects of surgery was evaluated by Mankin score,intracapsular resection score was (28.4±5.2) points,excellent rate was 80.0%,extracapsular resection score was (22.6±4.3) points,comprehensive evaluation excellent rate was 55.5%.ConclusionFor giant cell tumor of bone,internal capsule curettage can maintain normal anatomic structure,but it has certain recurrence rate,extracapsular surgery can achieve extensive resection with low recurrence rate.

【Key words】Entracapsular curettage;Extracapsular resection;Femoral giant cell tumor;Treatment effect

(收稿日期2015-06-09修回日期 2015-01-27)

中圖分類號：R738.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)03-0506-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.03.048

通訊作者：何智圣